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1、 第二部分：安全表格一 幼儿每日出勤统计表二 幼儿入住隔离室记录表三 体弱残疾幼儿护理记录四 体弱残疾幼儿护理统计五 幼儿园及周边安全工作排查表六 幼儿园内部案件信息登记表七 幼儿园一日安全检查记录表八 幼儿园意外事故登记及处理表九 采购动物产品记录表十 食堂卫生管理检查及奖罚记录表十一 幼儿园食堂幼儿用餐成品留样记录表十二 库房通风记录表一 幼儿每日出勤统计表 年 月 日班级应到人数实到人数事假人数病 假感冒胃肠疾病外伤皮肤病眼病传染病其它病假合计大一班大二班大三班中一班中二班中三班小一班小二班小三班二 幼儿入住隔离室记录表姓 名性别年龄班级入住隔离室时间 年 月 日 上午 时 分 ；下午
2、时 分主 要 症 状治 疗 措 施解除隔离时间 年 月 日 上午 时 分 ；下午 时 分解除隔离原因回班（ ） 回家（ ） 住院（ ）三 体弱残疾幼儿护理记录姓名性别出生日期病因特殊体质过敏现象姓名性别出生日期病因特殊体质过敏现象四 体弱残疾幼儿护理统计序号号姓 名性别民族出生日期病因特殊体质过敏现象五 幼儿园及周边安全工作排查表单位（盖章）：填表时间：基本情况班 级 数学 生 数教 工 数门卫情况是否聘保安（注明人数）是否兼任（注明兼职工作内容）安防设施园门口是否安装监控探头监控探头是否与公安局联网重点部位是否安装监控设施安全制度安全工作制度是否完备门卫制度的落实情况应急预案是否完备教职工排
3、查教师及退休教师中是否有精神病患史人员（如有注明情况）学校内部安全隐 患园内存在的安全隐患（含园舍、园车、用电及设备等）存在哪些安全隐患解 决 途 径校园周边安全隐 患学校周边存在哪些安全隐患（含周边社区是否有精神病患者）解 决 途 径需要政府协调解决的问题备注：六 幼儿园内部案件信息登记表 填表人： 填表日期： 年 月 日 单位名称案(事)件性质刑事案件 治安案件 责任事故 交通事故 灾害事故 不安定事端发生时间发案地点及部位损失情况人员伤亡： 经济损失：简要案情： 受理情况立案时间破案时间处置公安机关处理结果防范漏洞七 幼儿园一日安全检查记录表日 期园内环境安全防火防盗安全食品卫生安全幼儿
4、活动安全大型玩具安检水、电、气设备安全道路交通安全采取措施检查人八 幼儿园意外事故登记及处理表班 级时 间代班教师幼儿姓名性 别年 龄事故种类受伤部位事故发生地事故发生原因处 理 情 况愈 后采购动物产品记录档案检 疫 合 格 证 明 粘 贴 处采购时间采购人供货人采购方式肉品种类采购数量检疫标志检疫证号入库验货人采购动物产品记录档案采购时间采购人供货人采购方式肉品种类采购数量检疫标志检疫证号入库验货人九 采购动物产品记录表十 食堂卫生管理检查及奖罚记录表 年 月 日检 查 项 目分值得分环境卫生厨房内墙壁、天花板、门窗等是否有涂层脱落残破损2食品生产经营场所环境是否整洁4防蝇、防鼠、防尘设施
5、是否有效2废弃物处理是否符合要求2食品生产经营过程加工设施、设备工具是否清洁4食物热加工中心温度是否大于7021060存放的食物，烹调后至食用前存放时间是否未超过2小时；存放时间超过2小时的食用前是否经充分加热4用于原料、半成品、成品的容器，工具是否明显区分，存放场所是否分开、不混用6食品原料、半成品、成品存放是否存在交叉污染2专间操作是否符合要求2餐饮具、直接入口食品容器使用前是否经有效清洁消毒4清洗消毒水池是否与其他用途水池混用4消毒后餐具是否贮存在清洁专用保洁柜内4个人卫生从业人员操作时是否穿戴清洁工作衣帽，专间操作人员是否规范佩戴口罩6从业人员操作前及接触不洁物品后是否洗手、接触直接入
6、口食品之前是否洗手、消毒6从业人员操作时是否有从事与食品加工无关的行为2从业人员操作时是否留长指甲或涂指甲油、戴戒指2从业人员上厕所前是否在厨房内脱去工作服2健康管理从业人员是否有取得有效健康培训证明而上岗操作2从业人员是否有碍食品卫生的病症2食品采购是否索取销售发票、批量采购是否索取卫生许可证、卫生检验检疫合格证明10食品及原料是否符合食品卫生要求4食品贮存库房存放食品是否离地隔墙2冷冻、冷藏设施是否能正常运转，贮存温度是否符合要求2食品贮存是否存在生熟混放4食品或原料是否与有毒有害物品存放在同一场所2违禁食品是否加工超过保质期食品4是否加工腐败变质食品4是否加工其他违禁食品4奖罚记录：十一 幼儿园食堂幼儿用餐成品留样记录表日 期：食品名称所 用 原 料留样者签名早 餐 （7：50分）午 餐 （11：00分）晚 餐 （17：00分）备注：日 期：食品名称所 用 原 料留样者签名早 餐 （7：50分）午 餐 （11：00分）晚 餐 （17：00分）备 注：十二 库房通风记录表记录人：记录人：日 期自然通风时间机械通风时间日 期自然通风时间机械通风时间2
