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1、模板1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎1. 主观资料： 反酸，胃痛半月。 患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2. 客观资料： 一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3. 评估： 反流性食管炎 浅表性胃炎4. 处置计划： 1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次 胃达喜片 2片 嚼服 1日3次 泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次 2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎 1. 主观资料： 反酸、烧心半月 半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明
2、显。遂来诊。2. 客观资料： PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎 4.处置计划： 1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天 2. 清淡饮食 模板3 ：急性肠炎1. 主观资料： 腹痛、腹泻1天 于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少
3、，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2. 客观资料： PE:T 36.6，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3. 评估： 急性肠炎4.处置计划： 1.抗感染、解疗。 胃U胶囊 口服 1片/3次 肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次 蒙脱石散 口服 1包/3次 2.清淡饮食，少量多餐。模板4 ：胃、十二指肠溃疡1. 主观资料： 反复上腹部隐痛3年，加重半月。 患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2. 客观资料： PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未
4、触及包块，腹平软。 太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3. 评估： 胃、十二指肠溃疡4. 处置计划： 1.泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次 2.胃达喜片 嚼服 2片/3次 3.莫沙必利片 口服 1片/3次 模板5 ：十二指肠溃疡1. 主观资料： 上腹痛10天。 患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2. 客观资料： PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。 辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3. 评估： 十二指肠溃疡4. 处置计划： 1.奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2.
5、清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天 2. 清淡饮食模板6 ：慢性胃炎1. 主观资料： 上腹痛半月 患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。既往有慢性胃炎病史10年。2. 客观资料： PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3. 评估： 慢性胃炎4.处置计划： 1. 兰索拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 胃U胶囊 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 胃康灵
6、胶囊 口服 1粒/3次 元和正胃片 口服 2片/3次 吗丁啉片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天 2. 清淡饮食。模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料： 咳嗽咳痰3天 患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2.客观资料： 查体：T 36.5，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3.评估： 急性呼吸道感染4. 处置计划： 1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g
7、静滴 氨溴索注射液 100ml 静滴 2. 注意保暖。模板8 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料： 发热,乏力半天. 患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2. 客观资料： 查体：T 38.9，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。3. 评估： 急性上呼吸道感染4. 处置计划： 1. 四季感冒片 4片 口服 一日三次 抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次 2. 建议多喝水。模板9 ：急性上呼吸道感染1.主观资料： 发热、头痛1天。 患者于1天前始发热，在家自测体温39，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。2.
8、客观资料： PE：T 36.2，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I肿大，心肺听诊无异常。3. 评估： 急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴 2.建议多喝水。 处置计划： 1.对症治疗 清热散结片 4片/3次 阿莫西林胶囊 2粒/3次 感冒胶囊 1粒/3次 2.注意休息，多饮水。模板10 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料： 鼻塞、乏力半天 患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。 2. 客观资料： PE:T 37.2，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽
9、部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3. 评估： 急性上呼吸道感染 4.处置计划： 1.抗感染治疗 四季感冒颗粒 1包/3次 阿莫西林胶囊 2粒/3次 感康 1片/3次 2.注意休息，多饮水。 处置计划： 1.抗感染治疗 布洛伪麻缓释片 1片/3次 罗红霉素胶囊 1粒/2次 2.注意休息，多饮水。模板11 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料： 发热3天。 患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。2. 客观资料： PE:T 37.2，BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3. 评估： 急性上呼吸道感染4. 处置计划： 1. Inj；5%
10、Giucose 250ml Inj: cefabid 4.0 Inj: vivazole 0.5 Sij:iv.drop.qd2 40gtt/min 2.注意保暖，多喝水。模板12 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料： 鼻塞、流涕3天。 患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2. 客观资料： PE：T 36.5，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。3. 评估： 急性上呼吸道感染4. 处置计划： 1.感冒软胶囊 1盒 2.炎可宁片 1盒模板13 ：泌尿系感染1. 主观资料： 尿急、尿频，伴尿痛1天。 患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。2.客观资料： 查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。
