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1、护理个案班级：护理 132姓名：xxx学号：病人入院评估表姓名薛天晖 科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号Bx7916基 本 资 料性别男年龄17 民族汉族籍贯上海职业未提供婚姻状况未婚文化程度工作单位未提供联系地址上海市闵行区都市路xxx弄9号102室电话未提供联系人未提供关系未提供入院日期2015年7月10日13时30分入院方式急诊R门诊转诊步行轮椅平车 陪同者 配偶冋父母子女其他牛命体征T 37次/分P 70次/分R 16次/分BP 125/80 mmHg体重56 Kg身高168cm 过敏史0无n有食物药物其他卫生处理0已作未作入院介绍0已作未作通知医牛日期2015年7月10 日
2、时间13:30医生姓名 盛旭俊接待护士签名xxx健康 管 理资料收集日期2015年7月10日 时间13:30来源0病人家属其他 姓名关系入院诊断尿道下裂入院经过（主诉+现病史） 自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯龟 头处尿道开存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开排除，无尿痛，尿急，尿频夜尿不增多无腹痛腹泻无恶心呕吐无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉无尿痛尿急尿频等其他不适症状现为讲一步诊治拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，
3、排尿可，大便如常，体重无明显减轻。过去病史 无0有 主要疾病 尿道下裂 手术14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术、7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术 住院（注明年月） 目前用药0无不祥有药名用法剂量家族史0无 有与患者关系疾病诊断吸烟0不吸匚吸烟每日包已抽_余年已戒烟年饮酒 0不饮 偶饮 大量每日ml已饮年认识感觉意 识 0清 淡漠口嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷其他面部表情0平静 忧郁 愁苦评估 其他语言沟通0正常 言语困难 失语 不能评估 其他0普通话方言感觉视觉 0正常 近视 远视口弱视 其他听觉0正常口弱听口失聪口其他定位0正常口眩晕舒适程度0无不适n稍不适口疼痛部位性质程度思维0正
4、常口混乱注意力分散口记忆力下降不能评估其他心理反应0一般开朗口忧虑紧张恐惧思念正常 对疾病的认识认识0不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识 认识 0一知半解 不知道不能评估病人入院评估表（续）姓名薛天晖 科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号Bx7916心率皿次/分心律R齐不齐 EKG 未做冋正常异常心脏不适0无 心慌胸闷其他末梢循环0正常肢端发绀肢端无搏动 呼吸频率冬次/分 呼吸形态 0正常不规则气促缓慢困难呼吸道不适0无咳嗽咳痰咳血颜色性状 自行咳痰0能不能辅助呼吸 0无有吸氧 升/分 气管插管气管切开其他活动障碍 0无全瘫截瘫偏瘫部位其他处理能力（13级）完全依赖协助自 理00000流
5、质 半流质口特殊饮食 禁食量 ml胃管更换日期 食物偏好 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难 肥胖瘦小近期体重口增加减低0无变化假牙0无 有 上 下 固定活动心血管呼吸道.性状食同普食0鼻饲正常正常欲型口腔粘膜皮肤粘膜进食 个人卫生 行走 入厕 上下床忌食工完整破损其他颜色冋正常苍白潮红黄染紫绀其他弹性 同正常 水肿 部位 温度冋正常 湿冷 湿热丁完整 口皮疹 口出血点 口脓包 口破损 口溃疡 口褥疮 部位大小家庭情况_般0美满欠佳夫妻关系0和睦欠佳分居离异子女0/无有子个女一个丧偶其他关系和睦欠佳排泄排尿D 排便匚 弓丨流二 出血 出汗匸正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期
6、j正常次数i次/天异常便秘失禁腹泻造口部位Z1无有类型引流液性状量ml7无 n有性状量ml7正常异常睡 眠睡眠习惯 8小时/天同正常失眠辅助睡眠 0无 有 药物午睡 无 Q有宗 教0无匚有 佛教 基督教 天主教 回教 其他其 他费用支付n公自费口医保口其他责任护士XXX护理病史主诉：自幼尿道口开口异常。现病史：。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便， 但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹 痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形 术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿
7、道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉， 无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自 发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。既往史：无个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。家族史：无护理体检：生命体征T 37 cC P 70 次/分R 16 次/分 BP 125/80 mmHg般状况身高168 cm 体重 56 Kg营养：冋良好中等不良肥胖消瘦恶病质面容：冋正常病容（类型：）体位：冋自动被动强迫（类型： ）意识状态：同清晰障碍皮肤黏膜色泽：正常苍白潮红 黄染 发绀湿度：冋正常潮湿干燥温度：正常热冷弹性：冋正
8、常减退完整性：皿完整皮疹皮下出血（部位及分布：）破溃（描述：）压疮：同无有（描述：）水肿：同无有（描述：）瘙痒：同无有（描述：）淋巴结冋正常肿大（描述：）头部眼睑：冋正常水肿结膜：正常水肿出血巩膜：R正常黄染瞳孔:0正常异常（描述：）对光反射：皿正常迟钝消失口唇：0红润发纟甘苍白疮疹口腔黏膜：0正常异常（描述：）颈部颈项强直：0杭有颈静脉：0正常充盈怒张气管：0居中偏移（描述：）肝颈静脉回流征：0阴性阳性胸部呼吸方式：0自主呼吸机械呼吸呼吸频率：_16次/分呼吸节律：0规则不规则（描述：）呼吸困难:0 有 （描述：）吸氧：0无有（描述：）呼吸音：0正常异常（描述：）罗音：0无有（描述：）心率：
9、70 次/分心律：0齐不齐（描述：）杂音：0无有（描述：）腹部外形：0正常膨隆蛙腹（腹围：cm） 肠型腹肌紧张：0抚有（描述：）肝大：0无有（描述：）压痛：0无有（描述：）反跳痛：0杭有（描述：）移动性浊音：0阴性阳性（描述：）肠鸣音：0正常亢进减弱消失肛门直肠未查同正常异常（描述：)生殖器未查同正常异常（描述：)脊柱四肢脊柱：正常畸形（描述：） 活动：国正常受限四肢：同正常畸形（描述：） 活动：同正常受限神经系统肌张力：冋正常增强减弱扳机点：无有肢体瘫痪：同无有（描述：)Babinski征：R阴性阳性实验室及其他检查：2015/07/14 睾酮 TTestosterone 9.12nmol/
10、L2015/07/13输血前测试（无ALT）HIV 初筛实验 阴性，输血前测试 /，HbsAg （-）0.04IU/ml，HbsAb （-）4.64mIU/ml，HbeAg （-）0.46S/CO,HbeAb（-）1.86S/CO.TP-Ab（-）0.04s/co，HCV-AB-IgG（-）0.09s/co,HbcAb（-）0.1S/CO2015/07/13 血五分类+CRP单核细胞%7.30%，淋巴细胞%41.70%，嗜酸粒细胞%6.10%,嗜碱粒细胞%0.80%，中性粒细胞绝对值 2.70， 单核细胞绝对值 0.50，淋巴细胞绝对值2.60，嗜酸粒细胞绝对值0.40，嗜碱粒细胞绝对值0.0
11、0，血红 蛋白155g/l,平均红细胞体积86.9fl，平均血红蛋白量29.7pg，平均血红蛋白浓度342g/L，红细胞分布宽度13.3%，平均血小板体积8.70fl，红细胞计数5.21 10八12/L,白细胞计数6.20 10八9/L，血小板 计数180.00 10八9/L,红细胞压积45.30%，血小板分布宽度16.5fL，血小板压积0.16%, CRPV8mg/L, 中性粒细胞% 44.1%2015/7/13血型抗筛鉴定（住院）ABO血型A型，RH血型 阳性，抗体筛选 阴性2015/07/13凝血常规凝血酶原时间TNR1.11，部分凝血活酶时间38.6秒，凝血酶时间13.90秒，凝血酶原
12、时间12.20s，纤维 蛋白原2.02g/l2015/07/13肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能（无RBP）前白蛋白306.0mg/L，胆汁酸13.4umol/L，谷丙转氨酸18U/L,谷草转氨酸19U/L,碱性磷酸酶75U/L,r-谷 胺酰转肽酶20.0U/L,总胆红素4.8umol/L，直接胆红素2.2umol/L，总蛋白76.4g/L，白蛋白46.4g/L， 钠 143.0mmol/L，白球比例 1.55，AST:ALT 1.06,BUN:CREA 0.08，线粒体-AST10 U/L,纤维结合蛋白 241.00mg/L,肝胆酸测定 0.6mg/L,葡萄糖 5.28mmol/L，钾
13、3.90mmol/L，氯 103.0mmol/L,尿素氮 6.62mmol/L, 肌酐 80umol/L，尿酸414umol/L,球蛋白 30.0g/L,肾小球滤过率（MDRD） 110.48ml/min per1.75mT 22015/07/13尿常规透明度清澈，尿胆红素阴性mg/dl，尿糖正常mg/dl，红细胞血红蛋白阴性/ul,颜色淡黄，盐类结 晶（镜检）未找见/HP,尿酸碱度7.00，白细胞酯酶阴性/ul，尿亚硝酸盐阴性，尿蛋白阴性mg/dl，尿 酮体阴性mg/dl，颗粒管形未找见/LP，酵母样菌未找见，红细胞（镜检）未找见/HP，尿比重1.029, 尿胆原1.00mg/dl,上皮细胞（镜检）未找见/HP，透明管形 未找见/LP，白细胞（镜检）未找见/HP，细 胞管形未找见/LP2015/07/13检查诊断：正常心电图2015/07/13胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。责任护士xxx计划护理单姓名薛天晖 科别外科 病室泌尿外科一病区_床号20 住院号Bx7916 责任护士 xxx日期序号护理诊断预期结果护理措施效果日期评价效果停止日期7-131疼痛缓解疼痛1. 给予镇痛泵，指导正 确使用镇痛泵2. 密切观察患者，听取 患者主诉，及时向医 生反馈病情情况，采 取有效的护理措施3. 给予安静舒适的环境 及心理上的安
