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1、编号:工伤认定申请表申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按 初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作， 受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作 业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗 机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承当职业病诊
2、断的医疗机构 出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职 业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有以下，情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的， 提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提 交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客 运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工
3、作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无 效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政 部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革 命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发确实认。（八）人力资源和社会保障行政部门认定所需其他材料。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定 申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办 人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理 的意见。10、此表一
4、式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。职工姓名性别出生日期年 月曰身份证号码联系 家庭地址邮政编码工作单位联系 单位地址邮政编码职业、工种或 工作岗位参加工作 时 间事故时间、地点及 主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病 危害岗位接触职业病 危害时间受伤害经过简述 （可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会 保险 行政 部门 审查 资料 和受理 意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：工伤认定申请材料清单登记号:序号基本材料名称页数备注1工伤申请报告2工伤申请表3病历、诊断书、出入院记录4劳动关系证明（合同）5交通的提供事故认定书（建筑业提供建设局证明）（申请人签章）（工伤认定专用章）年 月曰年 月曰联系人: ：年 月 日注：1、此表一式两份，一份由人社部门盖章后交申请人，一份由人社部门留存。2、登记号由受理工伤认定的人社部门填写。3、提交的材料是复印件的应注明。4、工伤认定结论作出后，申请人将此清单返还人社部门。可以取回的材料 应在备注栏内注明是否取回。证人证言姓名性别身份证号单位名称工种或工作 岗位内容以上就是我所了解的全部事实，我保证所陈述的是真实情况。假设属伪证，愿承当相应的 法律责任。证人签名：附：证人身份证复印件一份年 月 日
