《普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历.doc（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名 刘雅君 性别 女 年龄 65 床号 20 住院病历号 1412389 电话 13750676234 民族 汉 藉贯 陕西 文化程度 初中 职业 工人 婚否是 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置：入院时间2014.3.30 入院医疗诊断 支气管哮喘 主管医生 肖鹏 简要病情:患者气促胸闷咳嗽一周半加重一天余 T36.7 P84次/分 R20次/分 BP150/80mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高155cm 体重51 Kg 过去三个月体重有无减轻：无
2、 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 程度 ）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活
3、动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌 无 偏好 无 吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 高血压 曾做过手术 家族史 沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明
4、白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 紧张 住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员 李建民 家庭住址 西安市莲湖区桃园小区 联络人：姓名 李建民 与患者关系 母子 电话 13829093225 入院介绍：已介绍（ ） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 李丰妹 记录日期/时间 2014.3.30 护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施（包括治疗要点)2014-03-30 气体交换受损：与支气管痉挛、痰液分泌增多有关 3天内呼吸平稳，痰液减少，氧饱和度正常1.严密
5、监测病人生命体征，特别注意观察呼吸频率、节律和深度的变化。2、协助病人采取舒适体位，半卧位或端坐位。3、遵医嘱持续吸氧2Lmin，保持鼻导管通畅和吸入氧气的湿化。4、嘱病人卧床休息，协助病人完成床上排尿、排便，并做好生活护理。5、遵医嘱用药。 2014-03-30焦虑：与担心影响以后工作和生活质量有关住院期间焦虑减轻，治疗疾病的信心增强。1.鼓励病人保持良好的心态，解释不良情绪对疾病的影响。2努力培养病人战胜疾病的信心。3、和家人一起共同努力尽量减轻病人的心里压力。 2014-04-02清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关3天内有效排痰 1、保持病室环境安静，空气清新，温湿度适宜，避免烟雾及灰尘刺激
6、。2、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。3、指导病人正确采集痰液标本。4、补充营养，鼓励病人多饮水以稀释痰液。5、指导并鼓励进行有效咳嗽。6、遵医嘱给予止咳祛痰剂。 2014-04-05活动无耐力：与呼吸困难有关2天后活动耐力有所提高，日常活动不感到疲劳 1、取半卧位或坐位以减轻呼吸困难。2、持续吸氧2Lmin。3、合理安排休息和活动时间，调整日常生活方式，保证足够的休息时间。 重病护理记录单姓名：刘雅君 病区：呼吸科 床号：20 住院病历号：1412389日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状2014-03-30
7、09;053678420150/80清醒 患者以“气促胸闷咳嗽一周半加重一天余”之主诉入院，入院哮喘发作时，协助其取强迫半卧位或 端坐位，立即通知医生，给予氧气吸入，解痉平喘等治疗，安慰病人，给予心理疏导。患者气喘 、咳嗽症状减轻，继续给予解痉、平喘等治疗。患者病情好转，拟于明日出院，出院指导已做。 2014-04-0715:00368018130/80清醒ABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管签名：李丰妹护理病程记录单姓名：刘雅君 病区：呼吸科 床号：20 住院病历号：1412389 患者刘雅君,女,65岁以气
8、促,胸闷咳嗽一周半加重一天余之主诉于2014年3月30入院,入院时体温36.5，脉搏84次/分，呼吸20次/ 分，血压150/80mmhg ，既往有高血压病史，入院后给予吸氧，端坐卧位，解痉平喘等治疗，于4月2日患者诉气促胸闷咳嗽症状减轻继续给予药物治疗，于4月7日患者未在诉不适，拟于明日出院，出院指导已做，5患者按时服药，定期门诊随访。 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名 许强 性别 男 年龄 75 床号 8 住院病历号 1413658 电话 13871976540 民族 汉 藉贯 陕西 文化程度 小学 职业 工人 婚否是 宗教信仰 无 入院方式： 卫生处置：入院时间 2014/4/5 入院医疗
