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1、房山中医医院中医康复科偏瘫康复流程一概述脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident）定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗。同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善，只有1020的病人留有严重或中度残疾。（一）脑卒中康复的重要依据1.自发恢复： 病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧枝循环的开放；2.脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身
2、以适应改变了实际情况；突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制； 2.突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽；3.失神经支配后的超敏感性: 失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感；4.区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系。（二）脑卒中的评定急性期：昏迷和脑损伤严重程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow comascale, GCS） GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功能缺损程
3、度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS），SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。它的最高分是45分最低分是0分轻型是015分中型是1630分重型是3145分 脑卒中的主要功能障碍： 偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 脑卒中的功能评定：运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定 、心理评定1. 运动功能评定肌力评定运动模式为 标准 - 符合偏瘫恢复过程，客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用2. 运动功能评定的方法1） Bru
4、nnstrom2） Bobath3） 上田敏评价法4） Fug-Meyer5） 运动评定量表（Motor assessment scale,MAS) Brunnstrom恢复6阶段理论阶段 1 弛缓状态阶段 2 出现肌张力阶段 3 进入肌痉挛阶段 4、5 分离运动阶段 6 协调运动大致正常ADL功能评定日常生活活动评定（Activities of daily living, ADL) 是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动。Barthel 指数分级法（Barthel index of ADL ）分3级10项评分法 大于60分者为良； 6041分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分者差，
5、依赖明显或完全依赖功能独立性评定（Functional independence measure, FIM)自我照料括约肌控制转移行走交流社会认知二脑卒中的康复治疗目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。急性期的康复治疗预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎预防关节挛缩、变形 按摩、被动运动、体位治疗 （一） 急性期1康复目标脑卒中急性期持续时间一般为24周，待病情稳定4872小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。2、 康复措施床上正确
6、体位的摆放偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定 3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上 6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直 7.健侧上肢:放在身上或枕头上 8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲 9.（图中阴影代表偏瘫侧）病人的偏瘫侧侧卧睡姿： 要点： 1.床铺必须尽量平
7、整 2.头位要固定于枕头上,不要灵活能动 3.双侧肩关节:固定于枕头上 5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直;肘、腕、指关节尽量伸直 6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上 （图中阴影代表偏瘫侧）病人的仰卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定，和躯干呈直线 3.躯干略为前倾 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸 5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角 6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上 7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡 8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直病人的健侧侧卧睡姿3. 肌肉按摩按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对
8、防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。4.被动活动关节对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。5.床上活动早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到
9、床边坐位的转换上肢自助被动运动：桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。翻身病人的健侧翻身(1)要点：1）.偏瘫侧膝关节屈曲2）.病人双手紧贴一起3）.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3侧卧（图中阴影代表偏瘫侧）病人的健侧翻身（2）要点：1.病人双手紧贴一起2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧病人的患侧翻身要点：1.同时引导偏瘫侧肩和膝2.病人自行把健侧肢体移到另一侧（图中阴影代表偏瘫侧）病人坐姿要点：1）.床铺尽量平，病人下背部放枕头2）.头部：不要固定，能自由活动3）.躯干：伸直4）.臀部：90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧5）.上肢:放在一张可调节桌上,上置一
10、枕头（图中阴影代表偏瘫侧）病人卧位到坐位要点：1）.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧2）.病人自行用健侧手撑住床铺（图中阴影代表偏瘫侧）帮助病人活动 要点： 1.图11:病人躺在偏瘫侧;病人自行用健侧手撑住床铺,康复师抵住健侧臀部,引导患侧肩关节向下 2.图12:被动牵引病人移动:病人要学会把重心分别向两侧转移,以利前行;病人偏瘫侧手伸直;学会肩和骨盆协调运动 3.图13:病人自行持续使偏瘫侧手向前牵引 （图中阴影代表偏瘫侧）（二）恢复期(13月、36月、6月2年)n 康复目标：(远期目标)n 包括改善步态，恢复步行能力；n 增强肢体协调性和精细运动；n 提高和恢复日常生活活动能力；n 适时应用
11、辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。1、恢复期的康复评定n Fugl-Myer躯体功能量表：Fugl-Myer关节活动度评测表 Fugl-Myer平衡功能评测表 Fugl-Myer感觉功能评测表n 生活质量指数评分表2、康复措施软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，如针刺疗法，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身坐位级平衡）。痉挛期控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。 改善期促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。 运动训练按照人类运动发育规律，由简繁，易难。翻身坐坐位平衡双体立位平衡单膝立位平衡坐位站立平衡步
12、行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。3、康复治疗技术n 神经发育促通技术（neurodevelopment treatment,NDT）简称促进技术n Bobath技术n Brunnstrom 技术n Rood技术n 神经肌肉本体促进技术（ proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）等的促进技术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。1）Bobath技术是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。2）Brunns
13、trom运动疗法Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合3） Rood技术利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。4）、神经肌肉本体促进技术（PNF)技术以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角
14、线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。5）、Carr-Shepheerd的运动再学习方案（motor relearning program）强调特定的功能训练方案6）、运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：从翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行来进行坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡站立的平衡训练：先站起立床，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，
