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1、第十章 围手术期处理学习要点： 1、围手术期的概念及处理项目。 2、术前为患者进行生理准备的项目、内容、方法。 3、术前特殊准备的项目、内容。 4、急症患者术前准备的要点。 5、术后处理的项目、主要内容和方法。 6、术后常见并发症的预防和处理方法。 7、术后拆线的时间、标准。 8、切口分类及术后伤口愈合的指标和记录方式。围手术期处理（perioperative management）是指手术前后一定时间内针对患者为承受手术及麻醉而采取的一系列处理措施。它包括术前准备、术后处理及术后并发症的防治。手术是治疗外科疾病的重要手段，但手术和麻醉均对人体产生较大程度的组织损伤及器官生理功能干扰，导致器官
2、及系统功能在一定程度上发生变化，从而危及健康甚至生命。因此，围手术期应根据患者治疗的需要进行一系列相关处理，方可保障患者的安全及治疗的效果，并促使患者早日康复。不同的患者背景及疾病治疗的需要，围手术期处理的内容亦不相同，临床宜具体情况具体对待。第一节 术前准备术前准备一般指确定手术治疗或入院后至麻醉开始之前一段时间由医务人员、患者及其家属共同完成的一系列准备工作，目的在于提高患者对手术及麻醉的耐受力，从而是手术能够顺利进行和避免及减少术后并发症，以及为尽早康复打下基础。手术前，不仅应注意外科疾病的本身，而且要对患者的整体状态有足够的了解，找出可能影响处理过程的各种潜在不利因素、包括心、肺、肝、
3、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。因此，手术前对患者必须详细询问病史，全面地进行体格检查，除常规实验室检查外，还需要进行一些设计重要器官功能的特殊检查，以便发现问题，并在术前予以纠正，术中和术后对可能发生的意外予以预防性处理。术前准备的内容目前已由单纯的生理机能准备发展到包含精神心理准备及人文关怀并举得内容，体现了以人为本的理念转变。具体内容包括精神心理准备及人文关怀、生理准备、医务人员准备几方面的内容。一、 精神心理准备及人文关怀包括三个方面，即患者、家属(或承担患者后果者)及相关医务人员(一) 患者及家属1、 患者的心理反应及治疗 患者不仅对自己疾病的手术疗法是否有效十分
4、关心，并且对手术否的康复以及生活、工作能力极为关切。任何疾病的手术都可使患者产生不同程度的心理反应，而由此引发内分泌及精神、神经系统的功能絮乱，从而导致循环等多系统功能变化，以致机体的抗病及应急机制功能削弱，影响治疗效果。如此多方面的的关系构成了围手术期心理问题。临床上，在手术前后有明显情绪障碍的患者，其中约半数于术后有健康延迟或并发症等问题的出现。因此，外科医生要熟悉外科患者常见的心理反应及心理治疗要点。(1) 心理反应的类型：手术前患者心理反应可分为四种类型：一般焦虑：是正常心理反应过程，对手术影响不大。重度焦虑：表现心神不宁，坐卧不安或失眠此种情绪可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴，使内分泌系
5、统受到限制，从而降低机体的免疫功能，影响对手术的耐受性，增加术后的并发症发生的几率。无陈述型：为心理否认机制造成。这种压抑的的焦虑会影响术后的心理适应症无焦虑：对手术医生过分依赖，缺乏对手术很重要性的或术后不适、并发症认识的心理准备，世纪上并不利于治疗。(2) 产生心理反应的主要原因对未知的惧怕：由于对自身疾病不完全了解，尤其芳诊断不明时，惧怕术中发现恶性肿瘤或担心手术效果。对手术的必要性认知不足。惧怕手术意外和死亡的危险。担心麻醉：既担心麻醉效果的不佳而引起疼痛，又惧怕麻醉过深会一觉不醒而使其面临死亡。惧怕丧失器官或造成功能残缺，如乳房切除术会使患者外观改变，截肢术既造成外观形象改变又丧失肢
6、体功能。过多考虑家庭、子女、配偶的问题单身及孤寡老人担心术后无人照顾，生活不能自理。家庭经济状况一般那或较差者，担心医疗费永的承受能力及今后的生活。对医护人员不了解，不信任或过分依赖(3) 心理治疗要点(体现人文关怀)：良好的心理状态，积极健康的情绪，对外科患者的手术治疗和促使术后康复有重要的作用。手术前，医护人员必须做好以下工作： 以认真、负责、严肃、细致的工作作风和热情、和蔼、关心、同情的态度，获得患者的信任，赢得患者的合作，使其有安全感加强与患者沟通，细致观察患者、亲属的心理活动，以便采取针对性措施，鼓励患者说出他惧怕和担心的问题，向患者解释疑问，提供患者期望得到的信息资料，如向其介绍手
7、术医师、麻醉师的情况及手术室的有关情况等 向患者解释有关手术的术后问题，深入浅出地讲解疾病治疗的有关知识，说明手术治疗的重要性和必要性，以及术前、术中和术后治疗、护理中的有关问题详细介绍麻醉后的返应和注意事项。 邀请手术成功患者介绍配合手术治疗的经验和体会，增强患者多手术的信心，消除不必要的顾虑 对恶性肿瘤患者应恰如其分地解释，要求医师、护士解释病情必须一致。必要时，指定专人进行解释。 提供心理支持，根据患者要求安排他所期望的人探望和陪护。 涉及患者的隐私问题时应个别交谈并予以保密。 术前与其家属及单位领导谈话十分重要，这不仅是必须履行的制度，并可通过其家属改善患者的异常心理反应。谈话要实事求
8、是，有些不宜向患者讲明问题，应向其家属及单位领导讲明，以求得治疗的配合。要求其家属不要表现的过分悲伤或脱离实际的乐观情绪，以免增加患者的忧虑或轻视术前准备。 术中对于非麻醉的患者应注意安慰体贴，以改善其心理状态。对于过分紧张的患者，或难度较大的手术，则选择全身麻醉为好。 术后应及时巡视与检查患者，梯度要和蔼。并配合积极的对症处理，防止不良的心理刺激。如果患者已获知自己患有恶性肿瘤，切忌敷衍及责怪患者就诊过晚，此时心理治疗更为重要，即可减少不良的心理反应，还能改善机体功能状态，有利于后续治疗。 2、家属的心理反应及处理 对患者家属及相关责任人的精神心理准备，目的在于通过家属良好的心态及正确的处理
9、，对改善患者的心理状态发挥最大限度的积极影响，并给患者正确的生活支持，同时为配合治疗及正确的处理意外事件建立良好的基础。（1） 心理反应的类型 一般焦虑：此种心理状态广泛存在于绝大多数患者家属，表现为精力分散、失眠、食欲下降、语言表达失误、反应迟钝、分析处理问题能力下降。由此常直接或间接影响患者心理情绪，使之产生错误感觉，不利于患者心理状态的平衡及情绪的稳定。 重度焦虑：此种心态在临床上并不少见，表现为惊恐、惧怕、哭泣、思维混乱、语言逻辑错误、食欲下降、失眠噩梦、记忆力下降等。此种状态常造成对患者较严重的心理影响，对治疗过程也产生较大干扰，同时对家属的健康也构成较大影响。 消极状态：此种心态者
10、虽为少数，但在患者家属中仍有一定的人群比例，表现为对治疗过程及效果，对患者精神状态及生活顺其自然的心理及行为反应。此种心态对患者同样构成较大不利影响，常使患者处在消极状态下，抗病能力下降及产生焦虑状态。 幽怨状态：虽较少见，但仍有一定比例存在，表现出对患者的不满或责怨，常导致患者较大的精神压力而不能很好配合治疗，或做出错误的存亡选择，严重影响治疗过程及康复。（2） 心理反应的主要原因 亲情因素：是各种焦虑心态产生的主要因素，为亲人的痛苦及生命安全担忧，为治疗效果的理想程度及以后的健康状态担忧。 经济因素：为普遍存在的社会性问题，基于目前国民经济水平，疾病为家庭带来的经济威胁是主要致贫因素，面对
11、无法承受的高额医疗费用，使患者无法承受，更不能说以后的生活问题，常使家属陷入一筹莫展状态。 依赖因素：尤以老人、儿童、女性，对依赖其生存、教育、精神依托的主要成员患病无法承受，有天将欲塌的惊恐感觉，更怕失去亲人后无法正常生活。 社会因素：工作的压力精神的疲惫、身体的不支、料理事物的家庭成员不足、医院技术水平的高低、医疗服务质量的状态等均可对家属的心理状态构成影响。（3） 心理支持要点（体现人文关怀） 针对心理反应形式及原因耐心解说。 让家属知情，面对现实，权衡利弊。 必要的道德伦理说教 让家属了解不要的治疗过程及可能发生的情况，并将所采取的预防及处理措施告知家属。 让家属了解医院的技术水平及实
12、力，解除此方面分担忧。 规范治疗程序，提高服务质量。 对讲机困难者设计经济的治疗方案。 （二）医务人员、 医务人员充分细致的准备，对顺利完成治疗过程及恰当处理突发意外时保障手术治疗的根本，是指能为可能出现的意外所带来的社会责任得到积极而适宜的处理发挥重要作用。 1、相关医务人员的沟通 凡涉及手术的医生、护士、进修生、实习生、麻醉师、供给等方面人员均应对手术、手术方案所涉及的内容心中有数，以便及时履行职责，提供支持。对突发意外有充分的思想准备，并保障人力、物力、技术等方面的及时供给。 2、全面了解患者疾病情况及整体机能状态 本项内容针对直接参与手术者，尤其是主刀、助手、麻醉师，各自针对所承担的处
13、理内容认真进行调整及相关准备，保障患者能够承受手术、麻醉等必要的处理，并对可能发生的情况进行积极的预防和及时发现意外、及时予以妥善护理。 3、手术及麻醉方案的制订 手术方案的制订应在根据病情需要的前提下，结合多方面的相关因素，由主管医师提出具体手术方案及麻醉要求，并由麻醉师订出具体麻醉方案。整体方案形成后，通知所有相关医务人员，各自为本手术所承担的工作内容进行相应准备。鉴于手术的复杂性、多变性、突发性，手术及麻醉方案一般情况下应针对可能发生的意外影响手术及麻醉方案时，预定第二方案(辅助方案)或部分辅助方案，且所有内容务必告之所有相关人员，以便保障及时高效的配合。 4、履行告知义务及必需的文字手
14、续 各种处理方案形成后，告知患者和家属与预后相关的内容是目前各种医疗处理所必须履行的职责及程序，其目的在于最大限度地取得患者及家属而配合，有利于各种处理的进行及获得最佳治疗效果。当然，征得患者及家属的同意也为很多法律责任问题的免责提供了依据，必要时履行签字手续。 5、预防及处理术后紧急意外的准备 术后紧急意外发生的很多情况情况往往与数千准备不充分或手术处理不完善密切相关,常见的呼吸道阻塞、心搏骤停、重要器官功能衰竭、失血、急性栓塞、各种危象等情况，如能于术前进行充分准备并进行恰当的手术处理，将可大幅度降低术后紧急并发症的发生率，但无论在何种前提下，充分的精神和物质准备都至关重要。 6、精神心理
15、准备 精神心理准备的内容主要是高度重视、平衡心态、稳定情绪。 (1)充分重视：无论大小手术，五路居操作程度难易，在心理准备方面都应给以充分重视，不因简易而大意，不因复杂而惧怕，不急不躁、不凭感觉做事(2)一视同仁：无论手术对像是何种社会角色、何种社会地位、与自己是何种关系、有何种特殊背景，均不可因此而干扰情绪影响心理状态。生命无穷富、尊卑、贵贱、远近之分，更不可将腐败丑恶的社会现象融入神圣的医疗过程。(3)过程构思及重温：手术医生无论年资高低，术前均应对所将要实施的手术过程在脑中浏览一番，并对每一个关键步骤有具体的处理设计，必要时查阅相关资料、图谱、音像制品等，以全面强化整个过程，甚至对突发意外模拟演示，并设计处理对策，尤以实习医师或刚走向临床工作岗位者更有必要。二、生理准备 主要指针对患者生理状态的准备，使患者能够在较好饿状态下，安全度过手术和术后的治疗过程。(一) 一般准备施行择期手术或限期手术的患者，一般准备包括以下几个方面的内容。1、 手术期皮肤准备 见第二章无菌术2、 适应手术后变化的锻炼(1)多数缓则不习惯在床上大、小便，术前应练习。(2)术后患者常
