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1、发挥人保健康专业优势助推医保治理水平提升2020年2月25日，中共中央、国务院在关于深化医 疗保障制度改革的意见中提出，“积极引入社会力量参与经 办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加 强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”。 上述规定释放了一个十分清晰的信号：引入社会力量参与医 保经办已经成为党和国家的制度性安排。可以肯定，社会力 量的全面深入参与将有效改善医保服务质量，不断提升医保 治理水平。多年来，人保健康江西分公司在集团公司和总公司党委的正 确领导下，牢记“人民保险，服务人民”的初心使命，遵循“卓 越保险战略”的部署安排，积极探索，大胆实践，勇于创新, 主动
2、作为，深度参与医保经办，充分发挥人保健康的专业优 势，为提升江西医保服务质量发挥了积极作用，贡献了重要 力量。优化资源组合，着力推升经办效率医保部门作为一个成立不久的新部门，人少事多的矛盾 十分突出。尤其是基层医保部门，经办工作千头万绪，改革 任务纷繁复杂，而受编制限制，工作人员配备难以满足实际江西人保健康稽核团队屡次参与江西省医保局组织的飞行 检查和地市机构交叉检查现场。努力寻求突破，实现商”“保”融合开展在集团公司和总公司党委的正确领导和江西省各级医 保部门的大力支持下，几年来，人保健康江西分公司的社保 业务取得了长足开展。但随着医保市场参与主体的不断增加 以及政策环境的不断收紧，我司的业
3、务开展特别是在大病保 险业务承办方面遇到了一些困难和瓶颈。突出表达在如下几 个方面：一是参与主体快速增加，市场竞争日趋激烈。目前， 江西具有大病保险承办资质的保险公司已从最初的3家扩张 到现在的16家，市场被不断拆分，竞争日趋激烈。一些新进 公司和一些非专业公司在并不具备承办能力的情况下，为了 争夺市场、抢占份额，不计本钱、不计后果地进行恶性竞争， 一些地区的医保部门基于多方面的考量，将原来的一两个合 同包拆分成六七个。上述种种，不仅严重侵蚀了公司原有的 市场份额，也进一步恶化了市场环境，更是严重削弱了与医 保部门平等协商的地位，为商业保险公司未来的可持续开展 留下了隐患。二是承保条件日渐严苛
4、，权利义务并不平等。 一些地区对商保公司承办大病保险工作约束有余，而激励不 足。例如，在招标文件中要求，商业保险公司承办大病保险， 收支结余局部，要全额返还；出现政策性亏损，那么要求承保 公司承当50%以上的份额，甚至对承当政策性亏损比例进行 竞价。对提高基本医保封顶线、增加大病保险筹资额、建立 大病保险筹资动态调整机制、风险调节机制等政策规定，往 往落实滞后，甚至得不到落实；而涉及提高大病保险待遇保 障的政策，那么要求商保公司无条件执行到位。有的地方甚至 要求将一局部本在基本医保基金支付范围的医疗费用，转由 大病保险基金列支，从而增加了承办公司的运营风险。三是招标频次过于频繁，遴选工作有待规
5、范。按现行政策规定， 大病保险的承办周期一般为三年。因此，各地每隔两三年就 要进行一次大病保险招标工作。招标工作的频繁开展，牵扯 了商保公司的太多精力，影响了对大病保险经办业务的关注 和服务的聚焦，也带来了一系列不良后果。招标工作的频繁 开展，商业保险机构出于对后续不确定性的顾虑，不愿、也 不敢过多投入人力、物力等资源；而承办主体的频繁更迭， 必然会影响到正常的业务开展，进而影响大病保险的经办服 务质量。为破解目前存在的难题，实现新的突破，公司采取 如下几方面举措进行应对。一是针对每个拟重新招标的工程, 分公司主要负责人、分管领导积极与当地医保部门进行沟通 谈判，争取有利的政策条件和招标条件；
6、二是加强与江西省 银保监局的沟通，积极争取政策支持，不断规范市场竞争行 为，尽力遏制行业内部恶性竞争，努力营造良好的市场环境； 三是认真做好与江西省医疗保障局的沟通汇报工作，努力争 取省级医保部门不断加强对大病保险经办工作的领导，统一 全省大病保险政策，强化政策的贯彻落实，规范大病保险招 投标行为，确保大病保险承办工作的有序开展。通过采取以 上措施，人保健康江西分公司大病保险业务开展取得进一步 突破，市场份额得到进一步巩固，大病支付政策实现进一步 优化，保持了保本微利、稳健经营的态势。下一步工作中， 人保健康江西分公司将持续深入推进集团“卓越保险战略”，贯彻落实总公司“四新”开展思路，奋力攻坚
7、“健康工程”，努力 瞠出高质量开展转型的江西新路，书写好卓越保险战略江西 篇章。需要。据了解，江西有的县（区），医保部门仅6名行政人 员、10多名经办人员，却承当了全县（区）几十万参保群众 从参保登记、缴费记录到待遇支付、医保扶贫、医保稽核、 基金监管、费用结算等全流程经办管理服务工作。人手的严 重缺乏，再加上专业能力难以满足现实需要，极大地制约了医 保 经 办 效 率 的 提 升人保健康协助医保部门开展“学党史办实事”医保“五代力、” 进小区活动，为居民提供义诊咨询服务。人保健康江西分公 司从医保部门所面临的实际困难中敏锐地意识到积极参与 到医保经办当中，不仅能够在提升医保经办效率中发挥助力
8、 作用，从而提升公司形象，也将是促进公司开展的难得机会。 于是，从2013年由新余中心支公司开始，主动谋求合作， 积极探索实践，稳步扩大参与的深度、广度以及地区范围， 不断积累经验，有力地提升了江西医保部门的经办服务效率, 进一步密切了 “商”“保”关系，形成了双方之间的良性互动，为 公司的持续开展奠定了良好的基础。具体做法：一是持续推 进专业化经办服务队伍建设。目前，人保健康江西分公司在 全省各地医保部门配置医保服务专员289人，其中具有医学 背景的人员占比51%,不仅为积极参与基本医保经办储藏了 人才、搭建了队伍，也有效弥补了医保部门人员、编制的不 足和医保经办力量、能力的缺乏。二是持续推
9、进专业化经办 服务平台建设。公司目前已建立覆盖全省与医保部门合署办 公平台67个，驻院医疗监督平台26个，并在各平台派驻了 服务专员。同时，在新余、抚州、吉安等设区市二级以上定 点医疗机构设立驻院巡查服务窗口，建立从入院、在院到出 院的全过程驻院巡查服务制度，实现全流程、一体化监管， 并将医疗风险管控与健康管理的服务理念贯穿到参保患者 看病就医、出院康复的全过程，从而进一步规范了定点医疗 机构的医疗服务行为、有效维护了医保基金平安、提升了参 保患者的就医服务体验，实现了“医保患商”的四方共赢。三 是持续推进“商”“保”信息系统的衔接应用。人保健康江西分 公司持续完成社保业务信息系统与基本医保信
10、息系统的衔 按，在上饶、吉安、抚州和宜春等地已实现与基本医保信息 系统、江西“赣服通”的无缝对接、扩展使用和迭代升级。在 医保部门的支持和指导下，构建了从基本医保、大病保险、 贫困人口补充医疗保险到医疗救助的全方位、一体化经办体 系，实现了各类医疗保险理赔业务从受理、审核、报销到支 付的全流程无缝衔接，真正做到了“一窗受理、一次结算、一 次办结“，全面提升了医保经办服务效率。创新服务供给，改善健康服务体验随着我国老龄化程度的不断加深，与过去相比，疾病谱 发生了较大变化，老年病、慢性病呈现出普发多发特征，医 保门诊特殊性疾病和门诊慢性疾病的医疗费用呈现出逐年 快速增长态势，医保基金面临着较为严峻
11、的支付压力。因此, 无论是为了提高人民群众的生活质量，还是为了维护医保基 金的平稳运行，工作的重点客观上需要从目前的以提供医疗 保障为中心实现向以健康管理为重点的转变。为此，人保健 康江西分公司迈出了探索实践的第一步。一是搭建健康管理 平台。人保健康江西分公司在江西省内设立了两个健康管理 中心，在江西省人民医院、江西省肿瘤医院、上海市东方医 院吉安医院、吉安市中心医院、新余市人民医院建立VIP室 5个，远程会诊中心1个，此外还有合作医疗机构72家，签 约医师371人。2021年，累计为32.7万人次客户提供了健 康管理服务，其中就医绿色通道服务828例，远程会诊772 例，中医服务5717人次
12、，健康讲座156场。江西人保健康设在新余市人民医院的远程会诊中心。二是提升医疗服务体验。人保健康江西分公司十分注重 人民健康APP在具体医疗场景中的应用，通过为参保患者提 供全过程、全周期的医疗管理服务，不断改善提升参保患者的医疗服务体验。病前，为健康人群提供健康评估、健康咨 询与监测、健康教育、疾病预防等服务，提高参保人员的健 康意识和自我保健能力；病中，为患病人群提供就医指导、 绿色通道、远程会诊、二次诊疗意见等服务，使患者获得更 加科学适宜的医疗服务；病后，开展跟踪检查，提供长期照 料、医疗护理等服务，改善患者病后康复效果。三是拓展医 保管理内涵。对个体或群体进行健康监测、分析、评估，提
13、 供健康评估、健康咨询、健康教育、健康指导、疾病预防、 慢性病管理等服务，对健康危险因素实行积极干预，实现医 疗保障由过去单纯的医疗费用支付向主动的健康管理服务 升级。近年来，人保健康江西分公司不断升级新余家庭医生 签约工程服务内容，做实为签约居民提供的肿瘤特需包、远 程二次诊疗和绿色就医通道等专业特色服务，获得签约居民 和政府的一致好评，经新华社、经济参考报和中国银行 保险报等媒体报道后引来社会广泛关注，公司专业品牌影 响进一步扩大。发挥专业优势，助力医保基金监管2020年6月30日，国务院办公厅在关于推进医疗保 障基金监管制度体系改革的指导意见中明确提出，“积极引 入信息技术服务机构、会计
14、师事务所、商业保险机构等第三 方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度, 推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。文件的出台意味着国家希望借助第三方力量的专业优势，不 断提升医保基金监管效能，实质上也为第三方力量的开展提 供了空间。人保健康江西分公司积极响应国家号召，充分发 挥专业优势，积极参与医保部门组织开展的各项医保基金监 管活动，在江西省医保基金监管工作中牢牢占据行业主导地 位。一是成立第三方医保基金监管中心。在医保局的指导和 授权下，公司成立第三方医保基金监管中心，组建一支包括 信息技术人员、会计人员、具有医学从业背景人员在内的巡 查队伍，派驻辖区各定点医疗机构
15、全面开展医保基金巡查工 作。二是协助开展常态化基金监管工作。总结推广新余“智能 +人工”的全过程、多维度、一次审的全程医疗风险监管经验。 目前，已经在抚州、吉安、宜春等4个地市完成了推广使用。 同时，广泛运用医保智能审核系统，全面开展常态化稽核和 控费工作，驻点巡查、流动巡查、网络巡查面不断扩大，取 得了明显成效。以新余市为例，2012年至2020年，新余中 支累计管控和沟通各医院问题案件181.39万件，直接减少 不合理医保基金支出22646.1万元，间接减少不合理医保基 金支出28290万元，新余市2020年大病保险支出仅比2019 年增长3%,比其他地市低10个以上的百分点。三是积极参
16、与基金监管专项行动。公司除协助医保部门开展日常的常态 化医保基金监管外，积极参与医保部门开展的专项抽查、举 报检查、飞行检查等专项行动。在专项行动中，我司精心组织，主动作为，有效维护了医保基金平安，进一步提升了医 保基金监管效能。2019年以来，根据国家医保局的统一安排, 派出20余人次参与甘肃、河南、辽宁、上海、青海、内蒙 古、广东和浙江等9个省市的飞行检查工作，多批次参与医 保行风建设评价工作，得到了江西省医保部门的高度肯定, 确立了我司在医保基金监管领域的市场领先地位。2021年参 与国家飞行检查2次，参与江西省医疗保障局及各地市、县 区医保稽核工作20余次，检查医药机构201家，涉及医疗 费用72.53亿元，违规费用2.61亿元。承办医保经办行风建 设第三方评价、两定机构及异地就医第三方监管等5个委托 服务工程。
