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1、支气管镜诊疗镇静/麻醉患者资料：患者，男性，73岁，因“确诊肺癌6月，痰 中带血3天入院；既往高血压、糖尿病、冠心病史，控制 尚可，2年前脑梗塞史。吸烟50年，60支/天，戒烟5个月， 体重：69kg；可平卧，不能下床行走，交谈时有明显气喘, 间断吸氧；辅助检查：ECG：窦性心动过速；心彩超：EF 65%, 肺动脉高压（50mmHg）；胸部CT：两肺气肿，多发肺大泡, 右肺中叶、下叶炎症：气管隆突后下方示不规则团块状高密 度影，最大截面约44*27nini,累及右侧主支气管，右侧主支 气管、右肺中叶及下叶管腔闭塞。麻醉经过：诱导前：利多 卡因雾化吸入，入室后常规心电监护：HR 119次/分，B
2、P 115/68mmHg, SP02 88%,鼻导管吸氧后SP02 94%,患者无不 适。麻醉诱导：右美托咪定30ug泵注；咪达哩仑ling；顺阿 曲库铉15mg；依托咪酯18mg瑞芬太尼30ug；芬太尼12 u g/kg或舒芬太尼0. 1 u g/kgo诱导后：3分钟后置入喉罩， 瑞芬太尼+丙泊酚维持麻醉；支气管镜下电凝和电切术切除 肿瘤时，氧浓度40%,间断使用无创呼吸机通气。手术时间约2小时，术后听诊右侧呼吸音较前明显清晰, 停药10分钟，患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除喉罩。鼻导管吸氧下 SP02 96%, HR 95 次/分,BP 120/69mmHg, 氧气枕经鼻吸氧，安返病房。术
3、后第三天，吸空气，SP02 91%,鼻吸氧，SP02 98%, 气管镜下清理气道坏死组织支气管镜呼吸系统疾病诊疗的重要手段适应症：明确肺部肿块的性质；寻找可疑和阳性痰细胞的起源; 顽固性咳嗽；不明原因的喘鸣；咯血及痰中带血；肺不张；气管插管中的应用；长期气管切开和插管中的 应用；清除气管、支气管分泌物；肺部感染疾病中的应用；弥漫性肺部病变；对可疑肺结核的诊断；协助肺癌术前 分期及决定切除范围；烧伤病人应用；肺泡蛋白沉着症；严重哮喘；尘肺；取异物；胸部外伤及胸部手术后应用； 肺癌治疗中及治疗后随诊；其它（支架置入，气管内阻塞性 疾病）患者存在紧张焦虑、恐惧；操作过程中可能出现咳嗽、 恶心呕吐、血
4、压升高、心律失常等，诱发心绞痛、心肌梗死 或心博骤停；不能配合或耐受，无法明确诊治相关疾病。气管镜诊疗镇静/麻醉01适应证所有因诊疗需要并愿意按受（支）气管镜诊疗镇静/麻 醉的患者；对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感且不能耐 受局麻下操作的患者；操作时间较长，操作复杂的（支）气管镜诊疗技术；一般情况良好，ASA I级或II级患者；处于稳定状态的ASAIII级或IV级患者，应在密切监测下 实施；02禁忌证ASA V级的患者。有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严 重的上腔静脉阻塞综合征等。未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾 病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳
5、定心绞痛、 新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者；明显出血倾向 者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5X109/L,无陪同或 监护人者，有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者相对禁忌证：明确困难气道的患者；药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者；严重的神经系统疾病者；对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患 者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前 提下，实施急救。03访视与评估与术者及时沟通，确定术式及范围；患者知情同意；判断是否存在困难气道、恶性高热易感性；评估可能导致围手术期严重心血管及呼吸系统事件的 情况：高血压，心律失常，
6、心力衰竭；严重气道狭窄，急性 呼吸系统感染，肥胖，哮喘，吸烟等；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反 流误吸的情况；术前检查：血常规、生化、ECG、血气分析、胸片及CT 检查，病变大小、位置（内生型或外压型）、侵犯范围、与重 要结构的关系；评估自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭 窄的影响；化疗放疗方案、疗程以及其对重要器官的影响； 04镇静/麻醉前准备与实施准备：术前禁食至少6h,术前禁水至少2ho如患者存在胃排 空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间。患者如有活动义齿，应于检查前取下。当日实施镇静/麻醉的主麻医师应当对镇静/麻醉前评 估与准备记录进行确认，并再次核
7、对患者和将要进行的操作, 并与（支）气管镜医师充分沟通。术前不推荐常规应用阿托品等术前用药特殊患者的术前准备：对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功 能重度下降，如FEVK40%预计值或Sp0293%,应测定动脉 血气。哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性使用支气管舒 张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况决定是否预防性使用 支气管舒张剂。有出血风险的患者，即使只进行普通（支）气管镜检查， 也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。对拟行气管镜活检的患者，若术前正在口服抗凝剂，应 至少于检查前3天停用，或予以小剂量维生素K拮抗。若患 者必须使用抗凝剂，应更换为普通肝素，并使国际标
8、准化比 值（INR） W1.5。实施：表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊 疗。推荐利多卡因，总量应小于8.2mg/kg：喷雾法或雾化吸 入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法。镇静/静脉麻醉轻中度镇静适用于患者耐受力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗。 保留自主呼吸，咪达嗖仑（0.030. 05） mg/kg+芬太尼12 u g/kg深度镇静或静脉麻醉适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差 的患者。密切监护呼吸等生命体征。右美托咪定：联合应用麻醉性镇痛药物适用于气管镜诊 疗。10*15min内泵注右美托咪定0.2lug/kg,随后以0. 2、o.8 u g/kg
9、/h维持，直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼、 舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。咪达哩仑或丙泊酚：建议联合应用阿片类药物（如芬太 尼、舒芬太尼或瑞芬太尼）。成人咪达哩:仑P3mg,或iv丙泊酚11. 5mg/kg, P5min, 维持剂量为1. 54. 5mg/kg/h；芬太尼剂量为1 2ug/kg,起 效速度迅速,可维持（3060）mino全身麻醉复杂病例、肺功能受损患者，不能耐受常规镇静的呼吸 抑制作用时，通常需要通气支持，气管导管或喉罩。支气管镜麻醉的关键问题？支气管镜需通过患者气道，对声门和气管的不良刺激, 直接影响麻醉医生对患者的气道管理。呼吸管理：去氮给氧 810 L/m
10、in, 35 min。鼻导管给氧：表面麻醉以及轻中度镇静时最常用，肺功 能良好;操作简单、时间较短。面罩通气给氧：深度镇静或静脉麻醉，氧合与/通气功能 明显下降,利于维持充分氧合，改善患者通气，推荐。高频通气：与支气管镜连接，深度镇静或静脉麻醉，尤 其是硬质气管镜的诊疗操作。通气参数（通气频率、通气压 力以及吸呼比率等），防止可能的并发症（如气压伤、二氧 化碳蓄积等）。（支）气管导管通气：适用于返流风险患者：严重胃食管返流、食管裂孔疝、 食道手术术后胃上提、需要置入食道EBUS探头行经食道活 检的患者。对需长时间操作，支纤镜反复进出气道的患者，具有声 带保护作用。注意：带有气管支架的患者，ET
11、T可能导致支架移位或 变形，插管需特别小心ID7. 5导管一可通过5. 9mm直径检查镜；ID8. 0导管一可通过6. 7mm直径治疗镜； 复杂操作，最常使用ID8. 5及9.0导管； 直径：4. Omm、4. 9mm、5. 9mm 最常用； 喉罩对声门下病变的患者优先使用；不能防止误吸 使用方便迅速，气道较易维持；喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制 通气，并避免气管内粘膜损伤；患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生 率低。喉罩一呼吸管理注意事项：1、纤支镜引导下调整喉罩位置；2、多功能接头的应用；3、注意调整呼吸参数、氧流量4、防止呕吐误吸 05镇静/麻醉中及恢复期的
12、监护重要环节心电图：90%的心搏骤停前会发生心动过缓； 脉搏血氧饱和度：肺的换气功能，不是反映早期低通气 的敏感指标；下降提示通气功能已明显下降，因此需要严密 观察患者呼吸状态。血压、呼吸：血压30%,高危患者血压20%,血管活 性药物及时调整镇静/麻醉深度。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；反常呼吸，提示气道梗阻，常见原因包括喉痉挛、舌后 坠和支气管痉挛。托下颌-解除因麻醉恢复期舌后坠引起的 气道梗阻，可放置口咽或鼻咽通气管。特殊手术及高频通气时应监测动脉血气。呼气末二氧化碳：脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状 态，深度镇静或全身麻醉患者。麻醉后恢复：麻醉恢复室是继续观察病情、防治并发症、保障
13、患者安 全的重要场所；血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、神志状态以及有 无恶心呕吐等并发症；严密监护，确保不发生坠床等；离室标准；告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项；06并发症及救治流程呼吸抑制：最常见；反流误吸：侧卧位，必要时插入气管内导管并在纤支镜 下行气管内冲洗及吸引；声带损伤；心血管并发症：心率与血压剧烈波动；气道烧伤、破裂；喉、（支）气管痉挛：停止操作，清除分泌物；气胸；肺部气压伤；二氧化碳或氧气栓塞；出血和大出血；支气管镜诊疗操作相关大出血支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出 血量 M 100ml；最严重并发症；发生突然，迅速造成气道阻塞，引发血氧饱和度迅速下 降，严重者可致患者窒息或失血性休克而死亡；
