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1、第十一章 运动障碍疾病第十一章运动障碍疾病(Moyement DisOrElers)第一节概 述运动障碍疾病(novell朗t disorders)又称锥体外系疾病(extrapyramidal alsea)，主要表现为随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能不受影响。运动障碍疾病源于基底节(basal ganglia)功能紊乱，一般可分为肌张力降低-运动过多和肌张力增高-运动减少两大类，前者主要表现为异常不自主运动，后者刚以运动贫乏为特征。 【基雇节及其神经环路J基底节是大臃皮质下一组灰质核团尽管其组成在解剖学上并无统一划分，临床上一般认为包括尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质。壳核与苍
2、白球又合称豆状核，苍白球属于旧纹状体(p山tFlttum)，尾状核和壳核属于新纹状体(striat m)；旧纹状体和新纹状体总称纹状体。 基底节具有复杂的纤维联系，主要构成三个重要的神经环路：皮质皮质环路：大脑皮质尾壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质；黑质一纹状体环路：黑质与尾状核、壳核之间的往返联系纤维；纹状体一苍白球环路：尾状核、壳核-外侧苍白球-丘脑底核一内侧苍白球。在皮质一皮质环路中，有直接通路(纹状体内侧苍白球黑质网状部)和间接通路(纹状体侧苍白球丘脑底核一内侧苍白球黑质网状部)；这一环路是基底节实现其运动调节功能的主要结构基础，而这两条通路的活动平衡对实现正常运动功能至关重要。黑质纹状体多
3、巴胺(DA)能投射对这两条通路的活动起着重要调节作用，DA对直接通路是兴奋效应，对间接通路是去抑制效应，两者最终都是易化皮质的运动功能。某些运动障碍疾病如帕金森病在环路中有明确的病理位点，有些疾病的病理解剖基础尚不清楚如特发性震颤。基底节递质生化异常及环路活动紊乱是发生各种运动障碍症状的主要病理基础；对运动障碍疾病的治疗，无论是药物还是外科手段，原理都是基于纠正递质异常和环路活动紊乱。【诊断方法】1详尽的病史在运动障碍疾病的诊断中非常重要，包括发病年龄、起病方式、病程、用药史、既往疾病或伴发疾病史、生长发育史和家族史。发病年龄常提示病因，如婴儿或幼儿期起病可能为脑缺氧、产伤、核黄疸或遗传因索，
4、少年期出现震颤很可能是肝豆状核变性而非帕金森病；还可帮助判断预后，如儿童期起病的原发性扭转痉挛严重致残率远较成年起病者高；相反地，发生于年老者的迟发性运动障碍较年轻者更顽固；起病方式常提示病因，如儿童或青少年肌张力障碍若急性起病提示可能为药物不良反应，缓慢起病多为慢性疾病如原发性扭转痉挛、肝互状核变性等；急性起病的严重舞蹈症或偏侧投掷症提示病因可能为血管性，缓慢、隐袭起病者可能为神经变性疾病；病程对诊断也很有帮助，如小舞蹈病通常在起病6个月内缓解，不同于儿童期起病的其他舞蹈病；不少药物可引起运动障碍如酚噻嗪类及丁酰苯类；不少疾病可伴有舞蹈症状，如风湿热、甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增
5、多症等；本组某些疾病为遗传性，如亨廷顿舞蹈病、良性遗传性舞蹈病、特发性震颤、扭转痉挛、抽动秽语综合征等，仔细询问家族史对诊断非常重要。 2详细的体检不仅可了解运动障碍症状的特点，还可明确有无其他神经系统症状和体征，对诊断也颇为重要。如静止性震颤、铅管样或齿轮样肌强直提示帕金森病，角膜KF环提示肝豆状核变性，亨廷顿舞蹈病和肝豆状核变性等除运动障碍症状外，还常伴有精神和智能损害。 3适当的辅助检查对本组疾病的诊断也很有帮助。如血清铜、尿铜和血清铜蓝蛋白含量测定有助于肝豆状核变性的诊断，cT检查可显示肝豆状核变性患者的双侧豆状核区低密度灶，PET或sPEcT可显示帕金森病患者纹状体DA转运载体(DA
6、T)功能降低、DA递质合成减少和D2型DA受体活性改变。基因分析对某些遗传性运动障碍疾病的确诊有决定性意义。第二节帕金森病 帕金森病(Iarkinm)n8 disease，PD)又名震颤麻痹(paralysis agitmas)，由parkinson(1817)首先描述，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病，60岁以上人群中患病率为1 000,q0万并随年龄增长而增高，两性分布差异不大。l临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。 【病因爰发病机期】本病的病因迄今未明，故称原发性PD(idiopathic Parkinsonsclisease)，发病机制十分复杂，可能与下列
7、因素有关： 1年龄老化PD主要发生于中老年人，40岁以前发病十分少见，提示年龄老化与发病有关。研究发现黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质自30岁以后随年龄增长而逐年减少或降低。但老年人患病者仅是少数，说明生理性DA能神经元退变不足以引起本病。实际上，只有黑质DA能神经元减少50以上，纹状体DA递质减少80以上，l临床上才会出现PD的运动症状。正常神经系统老化并不会达到这一水平，因此，年龄老化只是PD发病的促发因素。 2环境因素20 t吐纪80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物1甲基一4-苯基1，23，6-四氢吡啶(MPTP)或给猴注射后
8、出现酷似人类原发性PD的某些病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内经B型单胺氧化酶(MAO。B)作用转变为甲基一苯基吡啶离子(MPF)，后者被DAT选择性摄人黑质DA能神经元内，抑制线粒体呼吸链复合物I活性，使ATP生成减少，并促进自由基生成和氧化应激反应，导致DA能神经元变性死亡，故认为环境中与MPTP分子结构类似的工业或农业毒亲可能是PD的病因之一。 3遗传因素PD在一些家族中呈聚集现象。有学者报道约10PD患者有家族一206史，呈不完全外显率的常染色体显性遗传。细胞色素P45021k基因可能是PD的易感基因之一，少数家族性PD与廿共核蛋白(廿synue|ein)基因及
9、Farkin基因突变密切相关。 目前普遍认为，PD并非单一因素所致可能有多种因素参与。遗传因素可使患病易感性增加，但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能衰蝎、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋亡、免疫异常等机制才导致黑质DA能神经元大量变性并导致发病。【病理及生化病理】1病理本病的主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部DA能神经元为著。刚出现临床症状时黑质致密部DA能神经元丢失常在50以上，症状明显时神经元丢失则更严重，残留神经元变性，黑色素减少，胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体即路易(Lewy)小体，廿共核蛋白基因是Lewy小体中的重要成分；类似改变也可见
10、于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等部位，但程度较轻。2生化病理脑内存在多条DA递质通路，最重要的是黑质-纹状体通路，该通路DA能神经元在黑质致密部，正常时自血流摄人左旋酪氨酸，经过细胞内TH作用转化为左旋多巴(【广D0口a)，再经过DDC作用转化为DA。DA通过黑质一纹状体束作用于壳核和尾状核细胞。黑质中储存和释放的DA最后被神经元内MAO和胶质细胞内的儿茶酚氧位一甲基转移酶(cOMT)分解成高香草酸(HVA)而代谢。瑞典的Anid carlsson因发现DA动中的作用而成为2000年诺贝尔医学奖的三个得主之一他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致PD，并推动了该病治疗药物的研制。 DA和
11、乙酰胆碱(Ach)作为纹状体中两种重要神经递质系统，功能相互拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。PD患者由于黑质DA能神经元变性丢失、黑质墩状体DA通路变性，纹状体DA含量显著降低，造成Ach系统功能相对亢进，导致基底节输出过多，丘脑皮质反馈活动受到过度抑制，其对皮质运动功能的易化作用受到削弱，因此产生肌张力增高、动作减少等运动症状。近年来还发现，中脑-边缘系统和中脑皮质系统的DA含量亦显著减少，这些部位DA缺乏可能是智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍的生化基础。 DA递质减少的程度与患者症状的严重度一致。病变早期通过DA更新率增加(突触前代偿)和DA受体失神经
12、后超敏(突触后代偿)，可使临床症状不出现或不明显(代偿期)，但随着疾病进展可产生典型PD症状(失代偿期)。基底节中其他递质或神经肽，如去甲肾上腺素(NE)、5羟色胺(5-HT)、P物质(sP)、脑啡肽(ENK)、生长抑素(ss)在PD亦有改变，但临床意义尚不清楚。 【临床寰现】大部分PD患者在60岁以后发病，偶有20多岁发病者。起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。主要症状有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓等，症状出现孰先孰后因人而异。初发症状以震颧最多(60一。70)，其次为步行障碍(12)、肌强直(10)和运动迟缓(10)。症状常自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢，即常呈“N”字型进
13、展(65，70)，25一30病例白一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见。疾病晚期症状存在着左右差异者亦不少见。 一207 l震颤(tr)常为首发症状，多由一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同佣下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的食指问呈“搓丸样”(p1l_rouing)动作，节律为46Hz，安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，人睡后消失。强烈的意志努力可暂时抑制震颤，但持续时间很短，过后反有加重趋势。令患者一侧肢体运动如握拳和松拳，可引起另一侧肢体出现震颤，该试验有助于发现早期轻微震颤。少数患者，尤其是70岁以上发病者可
14、不出现震颤。部分患者可合并姿势性震颤。 2肌强直(rigidity)肌强直与锥体束受损时的肌张力增高(spastjCRy)不同，后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)，被动运动关节时，阻力在开始时较明显，随后迅速减弱，呈所谓折刀现象，称“折刀样强直”，常伴有腱反射亢进和病理征；前者表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”；部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直(eogwheel phenomenon)，是由于肌强直与静止性震颤叠加所致。一些临床试验有助于发现轻微的肌强直，这些试
15、验是：如令患者运动对侧肢体，可使被检测肢体肌强直更明显；当患者处于仰卧位，快速将其头下的枕头撤离时，头部常不迅速落下，而是缓慢落下(head dropping test)l(蚤令患者把双肘置于桌上，使前臂与桌面成垂直位置，并让其两臂及腕部肌肉尽量放松，正常人此时腕关节与前臂约成90度屈曲，而在本病患者则腕关节或多或少仍保持伸直位置，俨若铁路上竖立的路标，称为“路标现象”。四肢、躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿，表现为头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢之髋及膝关节均略为弯曲。老年患者肌强直可引起关节疼痛，是由于肌张力增高使关节的血供受阻所致。 3运动迟缓(b
16、radykinesid)表现随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，并因肌张力增高，姿势反射障碍而表现一系列特征性运动症状，如起床、翻身、步行、方向变换等运动迟缓；面部表情肌活动减少，常常双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”(masked face)；手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时字越写越小，呈现“写字过小征”(mi卅graphia)。 4姿势步态异常站立时呈屈曲体姿，步态障碍甚为突出。疾病早期表现走路时下肢拖曳，随病情进展呈小步态，步伐逐渐变小变慢，启动困难，行走时上肢的前后摆动减少或完全消失；转弯时，平衡障碍特别明显，此时因躯干僵硬，乃采取连续小步使躯干和头部一起转弯。晚期患者自坐位、卧位起立困难，迈步后
