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1、宁波市第九医院医疗质量考核实施方案 为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院发展，现制定本方案。一、建立医疗质量管理组织1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理；负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室
2、的医疗质量全面管理，定期检查登记和上报。二、考核内容按宁波市第九医院临床及医技医疗质量考核细则实施。三、建立医疗质量检查考核机制1、科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每月对科室进行考核评分，并及时汇总分析。2、建立完善的医疗质量评价和反馈机制现场反馈处理周会通报每月的科室医疗会议上反馈每季度全院医疗安全大会反馈奖惩兑现四、奖惩措施每科室总分100分，以95分为基准。大于（等于）95分，每超出一分，奖励科室当月奖金的1%；小于（等于）95分，每低一分，扣罚科室当月奖金的1%。以上奖罚记录将作为科室年度各项先进工作评比的主要依据。the provisions of elec
3、tric power construction engineering quality supervision and quality . 2.4.1.1 the unit works acceptance rate of 100%, the quality evaluation of a total score of 95 or above; 2.4.1.2 regulated Welding NDT inspection 100%, regulated welding a passing rate of 99%, and weld bead appearance; 2.4.1.3 boil
4、er hydraulic附件一医技业务质控考核表（检验中心）考核项目分值扣分细则扣分及理由得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分2、及时满足急诊需求8分1.未满足急诊需要扣5分2.受临床科举报扣5分3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度5分1.缺一次扣1分4、医技差错事故登记、报告、讨论制度3分1.缺一项扣1分5、医疗安全会议5分1.缺会议扣3分2.不全扣2分6、试剂及药品备用状况3分1.无备用试剂扣2分2.备用试剂过期扣1分7、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分8、危极值管理5分1.每次不规范或未落实扣1分9、检验安全（1）污物、废物应作彻底
5、消毒。检验后标本按规定保管。（2）易燃、易爆、剧毒及放射性药品及试剂放置有序。（3）特殊标本签收3分3分2分1.污物及废物处理不当每件扣0.5分，标本未按规定保管每件扣0.5分2.放置不合适扣0.5分3.查病区送检本，未签收每件扣0.5分10、室内质控（1）做好预防性生化、免疫、临检等室内质控，每天有质控记录，绘制质控图，能定期总结分析。（2）报告质量、报告及时性（3）试剂质量（4）仪器有专人保管及维护，定期校正，购置渠道正规，有台帐、有使用操作卡。 （5）血库冰箱温度控制（6）年终质控6分5分5分5分3分6分1.抽查月质控图与原始记录，如缺项或记录、资料不全扣2分2.抽查20张化验单，如不合
6、格每张0.5分3.检查试剂进货渠道有生产许可证、批准文号、营业执照、无过期失效试剂。如有一项 不合格扣分，进货渠道不合格加扣分4.实地核查台大型仪器使用、维护、校正记录，每台每项不合要求，扣0.5分5.查一个月血库冰箱温度记录，每日三次（28C），不符合每次扣0.5分6.质控单项不合格每项扣2分11、输血前安全检查输血前应进行ABO血型正反定型、RH定型、不完全抗体配血试验，应有实验记录。3分1.缺项每例次扣0.5分12、血液出入库制度（1）专用登记本记录齐全（2）核对检查双签名制度1分1分1.记录不齐全每项扣.05分2.无双签名每例扣0.5分13、细菌耐药监测工作2分1.发现多重耐药菌未及时
7、报告临床科室扣1 分2.未定期进行细菌耐药分析，未及时向院感科提供分析数据扣1分14、无菌操作原则3分1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止15、环境卫生与消毒隔离3分1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止16、标准防护3分1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分17、手卫生3分1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0
8、.1-0.5分3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，扣完为止18、生物安全3分1.实验室无“生物危险”标志，人员随意出入扣1分2.病原微生物菌种保管不当扣1分3.废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液未经灭菌处理直接废弃扣1分19、医疗废物管理1分1.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全扣0.5分得分： 检查者： 检查日期：医技业务质控考核表(放射科)考核内容分值扣分理由扣分得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分2、及时满足急诊需求8分1.未满足急诊需要每次扣3分2.受临床科举报经查属实每次扣5分3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度5分1.缺一次扣1分4、有创操作及可能致敏注射前
9、谈话记录5分2.无谈话记录每次扣5分3.不规范每例次扣2分5、医技差错事故登记、报告、讨论制度3分1.缺一项扣1分6、科室医疗安全会议3分1.缺会议记录扣3分2.不全扣2分7、急救器械及药品备用状况5分1.急救器械受损每台扣3分2.无备用急救药扣2分3.备用药品过期扣3分8、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分9、危极值管理5分1.每次不规范或未落实扣1分10、统一读片制度2分1.未执行扣2分2.记录不全1分12、疑难及误诊病例读片制度3分1.未执行扣3分2.记录不全扣1分13、报告及时性3分1.报告不及时被投诉每例次扣1分14、诊断随访：常规每月10例
10、以上；CT每月10例以上；MRI每月5例以上5分1.查记录及实例抽查，每少一例扣1分15、机器保养维护5分1.无保养维护扣25分2.记录不全每架次扣0.5分16、放射防护3分1.工作时未佩戴个人剂量计每人次扣0.5分2.未做好受检者的防护每例次扣3分17、肺结核登记报告制度3分1.漏登记每例次扣1分2.漏报告每例次扣3分18、诊断报告质量（1）书写规范性（2）书写和诊断双签名（3）诊断符合率90%3分3分3分1.不符合要求每份扣1分2.不符合要求每份扣1分3.每减少1%扣0.5分19、影像质量（1）有摄影技术条件和签名记录（2）优片率60%（3）投照技术规范2分2分2分1.缺项每例扣0.5分2
11、.每减少1%扣0.5分3.不符合要求每例扣0.5分20、资料存档保存完整3分1.登记不全扣1分2.存档不完整扣1分21、无菌操作原则2分1.现场查看，一处不符扣0.5分扣完为止22、环境卫生与消毒隔离3分1.现场查看，一处不符扣0.5分扣完为止23、标准防护2分1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分24、手卫生3分1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分2.考核六
12、步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，可倒扣25、院感病例管理2分1.医院感染病例迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分，可倒扣2.提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌情扣0.2-0.5分3.疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣10分26、一次性医疗用品管理1分1.一次性医疗用品复用扣0.5分2.储存不符要求或过期扣0.5分27、医疗废物管理1分1.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全扣0.5分总分： 检查者： 检查日期： 宁波市第九医院临床医疗质量（病区）考核表考评内容分值扣分理由扣分得分病历质量30归档病历质量201、 按浙江省2010
13、版标准评分，每个医疗组检查一份，按科室平均缺陷分值的50%扣分，得分低于90分的扣0.5分2、按浙江省2010版标准评分，每个医疗组检查一份，每项不合格扣0.5分，按科室总项目数扣分（不达标按不合格病历处理）运行病历质量10按浙江省2010版标准评分，每个医疗组检查一份，每项不合格扣0.5分，按科室总项目数扣分（不达标按不合格病历处理）。相关工作指标25入院与出院诊断符合率95%1每降低1%扣0.2分治愈好转率90%1每降低1%扣0.2分入院病人三日确诊率85%1每降低1%扣0.2分平均住院日核定住院日3每升高1天扣1分开展成份输血比例951每降低1%扣0.5分药物结构比例核定值%10每升高1%扣1分抗生素使用率核定值%3每升高1%扣0.5分手术前后诊断符合率95%1
