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1、浅谈无创呼吸机和漏气补偿技术因为有无创通气技术，才有了漏气补偿的说法，所以谈呼吸机漏气补偿技术，我们先从无创呼吸机谈起。一、 无创通气的简单介绍：无创通气 (NIV) 指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。不建立有创人工气道是无创正压通气（NIPPV）与有创通气的主要区别，无创通气时呼吸机以口鼻面罩和患者相连；有创通气时，需要建立有创人工气道，如气管插管或者气管切开。由于无创通气不建立有创人工气道，所以建立有创人工气道后的缺点正是无创通气相对于有创通气的优点，而建立有创人工气道所能给治疗带来的诸多优势也正是无创通气相对于有创通气的不足。 NIPPV的优点与不足均与此有关，相对于有创
2、通气，无创通气有下列优点：（1）呼吸机相关肺炎（VAP）等严重并发症明显减少，而在有创通气中，VAP的发生率随着有创通气时间的延 长会明显增加，有创通气持续超过7天，VAP的发生率可高达6080，导致患者的死亡率增加3050；（2）患者家属易于接受；（3）上、停 呼吸机调节的余地大，有创通气插管不易，而撤机（特别是拔管）则更困难，到目前为止，仍未形成非常成熟的拔管程序。但因为无创呼吸机与病人之间没有可靠的气道相连接，NIPPV无法对危重患者提供有效的呼吸支持，并且会因口鼻面罩漏气的问题而影响通气效果。因此，NIPPV可以成功治疗一部分呼吸衰竭患者，使他们免于气管插管，从而避免因建立人工气道进行
3、有创通气所带来的诸多并发症，而对于更加危重的呼吸衰竭患者或对NIPPV的治疗反应不佳的患者，有创通气无疑是最为可靠有效的手段。因此，NIPPV使我们在呼吸支持技术上增加了选择的余地，并且可能成为相当部分呼吸衰竭患者的一线治疗，但是NIPPV不能代替有创通气。鉴于无创通气相对于有创通气的优缺点，当患者需要正压通气而不太需要有创人工气道的保保护和支持时，应该应用无创通气。建立有效的无创通气连接，同时避免可能出现的副作用是成功应用无创通气的关键，保证鼻/面罩佩戴密闭和舒适是成功实施无创机械通气的重要保证。慢性呼吸衰竭患者长期无创通气时，会发生一些不良反应，如：面罩漏气（43%）、皮肤刺激（22%）、
4、鼻炎（13%）、腹胀（13%）、头带不适（7%）等。无创呼吸机的吸气和呼气回路无创通气呼吸机的管道类型有单管和双管两种。单管指只有一根进气管道，呼出气体从接近面罩的呼气孔或呼气阀中排出，通过CPAP的持续气流帮助呼出气排出。双管路呼吸机和目前应用于有创呼吸机一样，其中一根管道用于进气，另一根用于呼气，前端有Y型管相连，较少引起CO2重复呼吸。但不论单管还是双管呼吸机，当应用于面罩NIPPV时都存在面罩腔增加通气死腔问题。无创呼吸机的气流发生特点：有创呼吸机由压缩机送气，电磁阀根据设定的参数调节送气的强度和形式，可以称之为“精细的气体开关”。无创呼吸机的特点是压力目标型的大流量发生器，能够产生较
5、有创呼吸机大得多的持续气流量（40L/m-50L/m）？，并补偿漏气，保证预置的压力水平。无创通气时由于管路漏气难以避免，需采用定压模式，以持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP）、压力控制通气（PCV）、比例辅助 通气（PAV）较为常用。其中，BiPAP是最常用的模式。BiPAP的工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸机通过感知管路内的压力或流量 变化来进行触发，其参数调节简单，仅需设定高压（IPAP）和低压（EPAP）。通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主 呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。 目前最专业的无创
6、呼吸机伟康BiPAP Vision带有S/T，CPAP两种通气模式，PAV是可选。而有创带无创呼吸机中，天马的NEFTIS金在无创通气模式中，也只有一种模式PSV。原则上所有可用于有创机械通气的呼吸机及一些简易的、专门为无创正压通气而设计的呼吸机都能用于无创通气。英国胸科协会建议的无创正压通气呼吸机的基本条件是：（1）、压力控制模式（2）、吸气压至少可达30cmH2O以上（3）、最大吸气流量至少60L/min以上（4）、有A/C和BiPAP模式（5）、最大设置呼吸频率至少40bpm（6）、流量触发（7）、环路脱开报警二、 漏气补偿探讨无创呼吸机的漏气主要是因为面罩气孔和面罩与人体面部接触部分间
7、的缝隙造成，由于NIPPV时漏气几乎是无法避免的，因此用于无创通气的呼吸机设计了漏气补偿系统。漏气补偿（leak compensation）是NIPPV的核心装置，因为通过口、鼻、喉罩连接呼吸机，很难避免漏气；没有漏气补偿，正压通气的容量无法保证，将严重影响临床疗效。NIPPV是否具备漏气补偿装置，通常是衡量和评价呼吸机性能的重要指标。压力控制通气（PCV）时，少量漏气可以通过呼吸机自动增加流量加以补偿；容量控制通气（VCV）时，需增大预设潮气量（Vt）予以补偿。但漏气量不断变化，会给容量补偿带来困难，漏气量太大还会影响呼吸机触发和切换的同步性能、通气效果和患者舒适程度。目前大多数先进的NIP
8、PV均具有漏气补偿功能，能通过感知环路中流量变化差异来确定漏气量，自动补偿所漏气体。临床上，患者的漏气情况会随时变化，没有漏气补偿或补偿不足，正压通气的容量无法保证，将可能严重影响临床疗效。应用该功能时，应注意定时调整漏气补偿基线，避免通气过度或通气不足。最大漏气补偿量，是考核NIPPV性能的指标之一。漏气补偿机制：漏气补偿是主机对出现漏气时的响应能力。快速准确地跟踪不断变化的漏气量，并及时确定呼吸触发的基线，是NIPPV良好人机同步的前提。BiPAPVision呼吸机能自动识别及补偿，同时能在有漏气的情况下，通过自动调节其触发与切换的算法，以保持呼吸机性能在最佳状态，即Auto-Trak S
9、ensitivity。呼吸机主要通过两种机制对漏气进行识别与调节。（1） 呼气流量调节：在呼气末，回路内的总流量（volume of total leak,Vtot）应与漏气量基线（volume of leak,Vleak）相等。漏气量由有意漏气量（呼气口）和无意漏气量（面罩、口）组成，一旦主机处于EPAP达5s，即将总流量与原来的Vleak值相比较。此时，主机流量传感器电路将患者的流量设为0，这样回路内总流量Vtot应与Vleak相等；当将患者的流量设为0时，如果Vtot与Vleak不相等，将调节漏气基线的计算，以补偿所漏气体容量。（2） Vt:吸气Vt（Vi）与呼气Vt（Ve）取决于患者流
10、量的预计值，并在每次呼吸的基础上加以调节。如果测定的Vi与Ve气量不相等，相差的气量被认为是无意漏气引起。Vleak将被适当调整以减少下一次呼吸Vi与Ve气量的差值，这样可防止由于呼吸模式变化引起的灵敏度剧烈改变，并能使Vleak适应新的呼吸模式。漏气补偿主要包括：1）流速补偿：增加气体流速以维持管路内预设压力；2）基线补偿：将流速基线（即呼吸机默认的0流速，此时管路内压力为EPAP（低压）上移至相应水平，呼吸机将调整后的基线重新默认为0流速。（IPAP是高压）漏气补偿是当前周期补偿上一个周期的漏气量，监测呼吸机送气端的VTi和呼气阀出口处的VTe之间的差异，该差异是漏气程度的指标之一。如果忽
11、略呼气时的漏气，VTi-VTe便是漏气量。无创呼吸机与有创呼吸机的不同之处在于能监测漏气量，在一定的限度内加大送气量进行漏气补偿。无创呼吸机通常采用三种不同方法持续监测和调节基线气流：（1）、总体流量的调节（2）、呼气流量的调节（3）、潮气量的调节无创呼吸机开机时采用总体流量调节，迅速而准确地产生基线气流，通过流量传感器监测基线气流的变化，从而能够识别自主呼吸以触发吸气。呼吸机同时检测基础漏气量，识别故意漏气和非故意漏气。呼气流量和潮气量的调节用于监测其它参数，如流量、呼气和吸气潮气量，便于在每一次呼吸的基础上对流量进行精确的调整，补偿非故意漏气。当患者自主呼吸弱、漏气量较多，触发不稳定，出现人机不协调时，可以换用时间切换的压力控制通气模式（PCV）。
