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1、一、二、等渗性缺水1、护理问题：体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关预期目标：病人体液量恢复平衡护理措施：维持正常的体液量（1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病， 防止体液丢失（2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量为20002500ml，氯化钠59g，氯化钾 23g，葡萄糖100150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量， 按缺水程度补充，轻度为体重的2%4%；中度为4%6%；重度为6%以上。继续 丢失量：成人体温达40C，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，
2、需补充 1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量=生理需要量+已丢 失量和继续丢失量（额外损失）。补液原则：第一个8h补充总量的1/2,剩余1/2在后16个h内均匀输入。补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体 溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮 肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功 能，心电图及中心静脉压的变化。观察要点：病人缺水症状和体征改善。2、护理问题：有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关预期目标：病人能
3、采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血 压造成眩晕而跌倒受伤。（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。三、低渗性缺水1、护理问题：体液不足与大量呕吐，胃肠减压有关预期目标：病人体液量恢复平衡护理措施：补充等渗或高渗盐水观察要点：病人缺水症状改善。2、护理问题：有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位
4、时动作要慢，避免造成直立性低血 压造成眩晕而跌倒受伤。（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。四、高渗性缺水1、护理问题：体液不足 与高热、大汗等有关预期目标：病人体液量恢复平衡护理措施：鼓励病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液。观察要点：病人缺水症状改善。2、护理问题：口腔黏膜改变预期目标：口腔黏膜恢复护理措施：做好口腔护理3、护理问题：有受伤的危险与意识障碍有关预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造
5、成直立性低血 压造成眩晕而跌倒受伤。（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。四、钾代谢异常低钾血症：1、护理问题：活动无耐力与低钾血症致肌无力有关预期目标：患者能自主活动护理措施：口服补钾、见尿静脉输入补钾2、护理问题：有受伤害的危险与软弱无力和意识障碍有关预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血 压造成眩晕而跌倒受伤。（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适当约束及
6、加强监护等。观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。高钾血症：1、护理问题：活动无耐力与高钾血症导致肌无力、软瘫有关预期目标：患者能自主活动护理措施：恢复血清钾水平（1）停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。（2）遵医嘱用药以降低血钾水平。2、护理问题：潜在并发症：心律失常、心搏骤停护理措施：（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图（2）一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗五、酸碱平衡失调代谢性酸中毒：1、护理问题：口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关预期目标：口腔黏膜恢复护理措施：指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔2、护理问题：有受伤的危险 与代谢性碱中毒所致的
7、意识障碍有关预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血 压造成眩晕而跌倒受伤。（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。3、护理问题：潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒护理措施：加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势 的监测。代谢性碱中毒：1、护理问题：有受伤的危险与代谢性碱中毒致意识障碍有关预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险（1）注意监
8、测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血 压造成眩晕而跌倒受伤。（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。2、护理问题：潜在并发症：低钾血症、低钙血症护理措施：（1）监测病人的生命体征、意识状况等。（2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物。六、休克1、护理问题：体液不足与大量失血、失液有关。预期目标：病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、 尿量正常。护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡（1）建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液。（2）合理补液，先晶后
9、胶，监测CVP。（3）记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记 录24小时出入量以作为后续治疗的依据。（4）密切观察病情变化：意识和表情一一反应脑组织的灌流情况皮肤色泽、温度、湿度一一反映体表的灌流情况尿量一一反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差一一微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重呼吸一一增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。2、护理问题：气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。护理措施：（1）取休克体位（2）经鼻导管给氧：
10、经鼻导管给氧，氧浓度为40%50%，氧流量为68L/min。（3）病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除 气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而 窒息。（4）严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼 吸。3、护理问题：体温异常与感染、组织灌注不良有关预期目标：病人体温维持正常护理措施：（1）监测体温 每4小时测一次，密切观察其变化（2）保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行 体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要 器官血流灌注减少，不利于休克。（3）降温：高热病
11、人以予物理降温;注意病室定时通风；及时更换被汗液浸湿 的衣、被等，做好病人的皮肤护理，保持床单元清洁、干燥。4、护理问题：有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关预期目标：病人未发生感染或感染发生后被及时发现并处理护理措施：（1）严格执行无菌操作技术。（2）协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。（3）加强留置尿管的护理。（4）遵医嘱合理应用抗生素。5、护理问题：有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关预期目标：病人未发生压疮或意外损伤护理措施：（1）预防压疮：病情许可时，协助病人每2小时翻身、叩背一次， 按摩受压部位皮肤。（2）适当约束：对烦躁或神志不清的病人，加床旁护栏适当约
12、束输液肢体。七、创伤1、护理问题：体液不足与伤后失血、失液有关预期目标：病人有效循环血量恢复，生命体征平稳护理措施：1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。 有效止血后，迅速建立23条静脉通路。2、护理问题：疼痛与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关预期目标：病人自诉疼痛逐渐减轻护理措施：（1）抢救生命：保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、 恢复循环血量、监测生命体征。（2）包扎：用无菌敷料或清洁布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、 减轻疼痛。（3）固定：肢体骨折或脱位可使用夹板，就地取材。3、护理问题：组织完整性受损与组织器官受损失、结构破坏有关预期目标：病人的伤口
13、得以妥善处理，受损组织逐渐修复护理措施：（1）开放性伤口清创术后护理：伤肢抬高制动，注意观察伤口有 无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况;定时更换敷料。（2）闭合性损伤病人的护理：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体注意观察皮下 出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。4、护理问题：潜在并发症：休克、感染、挤压综合征等预期目标：病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理护理措施：（1）感染：开放性损伤的病人应及早行清创术，使用无菌药物和 破伤风抗毒素。若伤口已发生感染，及早引流、换药处理。（2）挤压综合征：早期患肢禁止抬高，按摩及热敷。协助医师切开减压，清除 坏死组织。八、肿瘤
14、1、护理问题：焦虑与恐惧 与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地 位及经济状况改变有关预期目标：病人焦虑、恐惧程度减轻术前护理措施：了解病人心理和情感的变化，耐心地介绍手术的重要性、必 要性和手术方式等。术后护理措施：对化疗的病人，耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副 反应及应对措施，使病人有效配合，取得最佳的治疗效果。观察要点：学会有效的应对方法，情绪平稳，焦虑、恐惧程度减轻2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入 减少、吸收障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。预期目标：营养状况得以维持术前护理措施：鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入伴疼痛或恶心
15、不 适者餐前可适当用药物控制症状;口服摄入不足者，通过肠内肠外营养支持改善 营养状况。术后护理措施：给予易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复 之前，可经肠外供给所需能量和营养，以利创伤恢复;或经管饲提供肠内营养， 促进胃肠功能恢复。康复病人少量多餐，循序渐进恢复饮食。观察要点：摄入足够的营养素，体重得以维持3、护理问题：舒适度改变：急性疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创 伤有关预期目标：疼痛得到有效控制，病人自诉舒适感增加术前护理措施：观察疼痛的部位、性质及持续时间;为病人创造良好安静舒适 的环境，鼓励其适度参与娱乐活动以分散注意力。术后护理措施：由于术后麻醉作用消失，切口疼痛会影响病人的身心健康， 应遵医嘱及时予以镇痛治疗。观察要点：疼痛减轻，止痛措施有效，舒适度增加4、并发症的预防与护理：（1）对病人进行有效的术前指导，如指导其进行深呼吸、 咳痰练习和肢体活动（2）术后严密观
