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1、上海市体外冲击波碎石技术临床应用能力技术审核申请书（A表）一、医疗机构基本情况医疗机构名称地址邮政编码医疗机构等级编制床位 张所有制形式医疗机构性质营利性 非营利性联系人手机项目负责人手机近3年本技术行政查处记录有 无相关的技术规范和管理制度建立 未建立二、相关专业科室设置情况泌尿外科开展诊疗工作年限 年开设床位 张年出院人次去年前年具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力是 否技术开展前期准备情况体外冲击波碎石室面积 M2使用X线定位者应符合放射防护规定是 否 具有影像监视系统，质量良好是 否 具有医学影像图像查看系统或读片设备是 否 具有与碎石设备相匹配的稳定电源供应是 否 具有必要的急救
2、药品和设备是 否 辅助科室超声科泌尿系统超声检查 放射科泌尿系腹部平片（KUB） 静脉尿路造影（IVU） 检验科凝血功能 尿常规 中段尿培养 三、人员基本要求项目负责人基本情况姓名出生年月职称获得职称时间专业专长处理并发症能力工作经历及相关培训进修情况 项目负责人签字：主要人员情况（含项目负责人）姓名职称执业范围专业年限培训时间培训地点带教下操作例数独立操作例数四、专用设备情况设备名称型号及产地五、申请和审核本申请表所填报内容和数据，包括所附相关资料均真实可靠。如有不实之处，愿意承担相应后果。 科主任签名：申请单位签章医疗机构法人签名： 单位公章：日期：上级主管部门审核意见审核意见： 单位公章
3、：日期：备注：一、本市辖区内凡申请体外冲击波碎石技术临床应用的医疗机构，均应填报本表；二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是； 三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、本申请书一式六份（至少有一份原件），用A4纸打印；五、电子版申请书及附表一份（刻录成光盘或发至邮箱）；六、本申请书应附如下资料：1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案；3. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；4. 卫生行政部门要求的其他相关资料。
