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1、二、镇静静评估定时评估估镇静程程度有利利于调整整镇静药药物及其其剂量以以达到预预期目标标。理想想的镇静静评分系系统应使使各参数数易于计计算和记记录，有有助于镇镇静程度度的准确确判断并并能指导导治疗。目目前临床床常用的的镇静评评分系统统有Raamsaay评分分、Riikerr镇静躁躁动评分分(SAAS)，以以及肌肉肉活动评评分法(MAAAS)等等主观性性镇静评评分以及及脑电双双频指数数（BIIS）等等客观性性镇静评评估方法法。1. 镇静和躁躁动的主主观评估估a) Ramssay评评分：是是临床上上使用最最为广泛泛的镇静静评分标标准，分分为六级级，分别别反映三三个层次次的清醒醒状态和和三个层层次的
2、睡睡眠状态态（表二二）。RRamssay评评分被认认为是可可靠的镇镇静评分分标准，但但缺乏特特征性的的指标来来区分不不同的镇镇静水平平。表二. Raamsaay 评评分分数状态态描述1病人焦虑虑、躁动动不安2病人配合合，有定定向力、安安静3病人对指指令有反反应4嗜睡，对对轻叩眉眉间或大大声听觉觉刺激反反应敏捷捷5嗜睡，对对轻叩眉眉间或大大声听觉觉刺激反反应迟钝钝6嗜睡，无无任何反反应b) Rikeer镇静静、躁动动评分(Seddatiion-Agiitattionn Sccalee, SSAS)：SASS根据病病人七项项不同的的行为对对其意识识和躁动动程度进进行评分分（表三三）。表三、 Rik
3、ker镇镇静和躁躁动评分分 SAAS分值描述定义7危险躁动动拉拽气管管内插管管，试图图拔除各各种导管管，翻越越床栏，攻攻击医护护人员，在床上辗辗转挣扎扎6非常躁动动需要保护护性束缚缚并反复复语言提提示劝阻阻，咬气气管插管管5躁动焦虑或身身体躁动动，经言言语提示示劝阻可可安静4安静合作作安静，容容易唤醒醒，服从从指令3镇静嗜睡，语语言刺激激或轻轻轻摇动可可唤醒并并能服从从简单指指令，但但又迅即即入睡2非常镇静静对躯体刺刺激有反反应，不不能交流流及服从从指令，有有自主运运动1不能唤醒醒对恶性刺刺激无或或仅有轻轻微反应应，不能能交流及及服从指指令恶性刺激激：指吸吸痰或用用力按压压眼眶、胸胸骨或甲甲床
4、5秒钟c) 肌肉活动动评分法法(Mootorr Acctivvityy Asssesssmeent Scaale, MAAAS)：自SASS演化而而来，通通过七项项指标来来描述病病人对刺刺激的行行为反应应（表四四），对对危重病病病人也也有很好好的可靠靠性和安安全性。表四、肌肌肉运动动评分法法，MAAAS分值定义描述 77危险躁动动无外界刺刺激就有有活动，不不配合，拉拉扯气管管插管及及各种导导管，在在床上翻翻来覆去去，攻击医务务人员，试试图翻越越床栏，不不能按要要求安静静下来6躁动无外界刺刺激就有有活动，试试图坐起起或将肢肢体伸出出床沿。不不能始终终服从指指令（如能按按要求躺躺下，但但很快又又坐
5、起来来或将肢肢体伸出出床沿）5烦躁但能能配合无外界刺刺激就有有活动，摆摆弄床单单或插管管，不能能盖好被被子，能能服从指指令4安静、配配合无外界刺刺激就有有活动，有有目的的的整理床床单或衣衣服，能能服从指指令3触摸、叫叫姓名有有反应可睁眼，抬抬眉，向向刺激方方向转头头，触摸摸或大声声叫名字字时有肢肢体运动动2仅对恶性性刺激有有反应可睁眼，抬抬眉，向向刺激方方向转头头，恶性性刺激时时有肢体体运动1无反应恶性刺激激时无运运动恶性刺激激：指吸吸痰或用用力按压压眼眶、胸胸骨或甲甲床5秒钟ICU病病人理想想的的镇镇静水平平，是既既能保证证病人安安静入睡睡又容易易被唤醒醒。应在在镇静治治疗开始始时就明明确所
6、需需的镇静静水平，定定时、系系统地进进行评估估和记录录，并随随时调整整镇静用用药以达达到并维维持所需需镇静水水平。2. 镇静的客客观评估估客观性评评估是镇镇静评估估的重要要组成部部分。但但现有的的客观性性镇静评评估方法法的临床床可靠性性尚有待待进一步步验证。目目前报道道的方法法有脑电电双频指指数（BBisppecttrall Inndexx, BBIS）、心心率变异异系数及及食道下下段收缩缩性等。推荐意见见：14.应个体体化制定定ICUU病人的的镇静目目标，及及时评估估镇静效效果 (C级)。15.应选择择一个有有效的评评估方法法对镇静静程度进进行评估估(B级)。16.在有条条件的情情况下可可采
7、用客客观的评评估方法法。(E级)。三、谵妄妄评估谵妄的诊诊断主要要依据临临床检查查及病史史。目前前推荐使使用“ICUU谵妄诊诊断的意意识状态态评估法法(Thhe cconffusiion asssesssmennt mmethhod forr thhe ddiaggnossis of delliriium in thee ICCU，CAMM-ICCU)”。CAMMICCU主要要包含以以下几个个方面：病人出出现突然然的意识识状态改改变或波波动；注注意力不不集中；思维紊紊乱和意意识清晰晰度下降降（表五五）。表五. ICUU谵妄诊诊断的意意识状态态评估法法(CAAM-IICU)临床特征征评价指标标1
8、、精神神状态突突然改变变或起伏不不定病人是否否出现精精神状态态的突然然改变？过去244小时是是否有反反常行为为。如：时有时时无或者者时而加加重时而而减轻？过去244小时镇镇静评分分（SAAS或MAAAS）或或昏迷评评分（GGCS）是是否有波波动？2、注意意力散漫漫病人是否否有注意意力集中中困难？病人是否否有保持持或转移移注意力力的能力力下降？病人注意意力筛查查（ASSE）得得分多少少？（如如：ASSE的视视觉测试试是对110个画画面的回回忆准确确度；AASE的的听觉测测试病人人对一连连串随机机字母读读音中出出现“A”时点头头或捏手手示意。）3、思维维无序若病人已已经脱机机拔管，需需要判断断其是
9、否否存在思思维无序序或不连连贯。常常表现为为对话散散漫离题题、思维维逻辑不不清或主主题变化化无常。若病人在在带呼吸吸机状态态下，检检查其能能否正确确回答以以下问题题：1. 石头会浮浮在水面面上吗？2. 海里有鱼鱼吗？3. 一磅比两两磅重吗吗？4. 你能用锤锤子砸烂烂一颗钉钉子吗？在整个评评估过程程中，病病人能否否跟得上上回答问问题和执执行指令令？1. 你是否有有一些不不太清楚楚的想法法？2. 举这几个个手指头头（检查查者在病病人面前前举两个个手指头头）。3. 现在换只只手做同同样的动动作（检检查者不不用再重重复动作作）。4、意识识程度变变化（指清醒醒以外的的任何意意识状态态，如：警醒、嗜嗜睡、
10、木木僵或昏昏迷）清醒：正正常、自自主的感感知周围围环境，反反应适度度。警醒：过过于兴奋奋嗜睡：瞌瞌睡但易易于唤醒醒，对某某些事物物没有意意识，不不能自主主、适当当的交谈谈，给予予轻微刺刺激就能能完全觉觉醒并应应答适当当。昏睡：难难以唤醒醒，对外外界部分分或完全全无感知知，对交交谈无自自主、适适当的应应答。当当予强烈烈刺激时时，有不不完全清清醒和不不适当的的应答，强强刺激一一旦停止止，又重重新进入入无反应应状态。昏迷：不不可唤醒醒，对外外界完全全无意识识，给予予强烈刺刺激也无无法进行行交流。*若病人人有特征征1和2，或者者特征33，或者者特征44，就可可诊断为为谵妄。SAS：镇静镇镇痛评分分，M
11、AAAS：肌肉运运动评分分，GCCS：Glaasgoow昏迷迷评分推荐意见见：17应应常规评评估ICCU病人人是否存存在谵妄妄；CAAM-IICU是是对ICCU病人人进行谵谵妄评估估的可靠靠方法。(B级)。四、睡眠眠评估病人自己己的主诉诉是睡眠眠是否充充分的最最重要的的指标，应应重视对对病人睡睡眠状态态的观察察及病人人的主诉诉（主动动地询问问与观察察）。如如果病人人没有自自诉能力力，由护护士系统统观察病病人睡眠眠时间不不失为一一种有效效措施，也也可采用用图片示示意等方方式来评评估睡眠眠质量。ICU病病人镇痛痛镇静治治疗的方方法与药药物选择择一镇痛痛治疗疼痛治疗疗包括两两方面：即药物物治疗和和非
12、药物物治疗。药药物治疗疗主要包包括阿片片类镇痛痛药、非非阿片类类中枢性性镇痛药药、非甾甾体抗炎炎药（NNSAIIDS）及及局麻药药。非药药物治疗疗主要包包括心理理治疗、物物理治疗疗。（一）镇痛药药物治疗疗1.阿片片类镇痛痛药理想的阿阿片类药药物应具具有以下下优点：起效快快，易调调控，用用量少，较较少的代代谢产物物蓄积及及费用低低廉。临临床中应应用的阿阿片类药药物多为为相对选选择受体激激动药。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。阿片类药物的副作用主要是引
13、起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱1；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。治疗剂量量的吗啡啡对血容容量正常常病人的的心血管管系统一一般无明明显影响响。对低低血容量量病人则则容易发发生低血血压，在在肝、肾肾功能不不全时其其活性代代谢产物物可造成成延时镇镇静及副副作用加加重。芬太尼具具有强效效镇痛效效应，其其镇痛效效价是吗吗啡的1100-1800倍，静静脉注射射后起效效快，作作用时间间短，对对循环的的抑制较较吗啡轻轻。但重重复用药药后可导导致明显显的蓄积积和延时时效应。快快速静脉脉注射芬芬太尼可可引起胸胸壁、腹腹壁肌肉肉僵硬而而影响
14、通通气22。瑞芬太尼尼是新的的短效受体激激动剂，在在ICUU可用于于短时间间镇痛的的病人，多多采用持持续输注注3-55。瑞瑞芬太尼尼代谢途途径是被被组织和和血浆中中非特异异性酯酶酶迅速水水解。代代谢产物物经肾排排出，清清除率不不依赖于于肝肾功功能。在在部分肾肾功不全全病人的的持续输输注中，没没有发生生蓄积作作用33,6,7。对对呼吸有有抑制作作用，但但停药后后3-55分钟恢恢复自主主呼吸。舒芬太尼尼的镇痛痛作用约约为芬太太尼的55-100倍，作作用持续续时间为为芬太尼尼的两倍倍。一项项与瑞芬芬太尼的的比较研研究证实实，舒芬芬太尼在在持续输输注过程程中随时时间剂量量减少，但但唤醒时时间延长长8。
15、哌替啶（杜杜冷丁）镇镇痛效价价约为吗吗啡的11/100，大剂剂量使用用时，可可导致神神经兴奋奋症状（如如欣快、瞻瞻妄、震震颤、抽抽搐），肾肾功能障障碍者发发生率高高，可能能与其代代谢产物物去甲哌哌替啶大大量蓄积积有关。哌哌替啶禁禁忌和单单胺氧化化酶抑制制剂合用用，两药药联合使使用，可可出现严严重副反反应。所所以在IICU不不推荐重重复使用用哌替啶啶9，10。2阿片片类镇痛痛药物的的使用阿片类药药间断肌肌肉内注注射是一一种传统统的术后后镇痛方方法，但但临床上上需反复复注射给给药、病病人的退退缩心理理以及药药物起效效所需时时间等综综合因素素使镇痛痛效果不不尽人意意111。这这种方法法从根本本上说不不可能消消除病人人的药效效和药代代动力学学的个体体差异，尤尤其在血血流动力力学不稳稳定的病病人不推推荐使用用肌肉注注射。持持续静脉脉用药常常比肌肉肉用药量量少，对对血流动动力学影影响相对对稳定，对对一些
