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1、瘘管的护理与临床管理新进展北京协和医院外科 成 颖一、 定义：1、 瘘管：是指两个空腔脏器或一个空腔脏器和皮肤之间的异常连接。2、 窦道：是异常脓肿通道或脓肿能够腔导致的通道和盲道。二、 瘘管好发部位：1、 伤口脓肿2、 手术切口感染3、 引流部位4、 继发皮下组织感染三、 瘘管形成的相关因素：1、 感染2、 脓肿3、 肠炎4、 肠梗阻5、 吻合口缺血6、 异物排斥反应7、 放疗8、 肠系膜坏死四、 持续瘘管的形成原因：1、 远端梗阻2、 慢性肿瘤3、 放疗区域4、 持续炎症或感染5、 异物排斥反应6、 Crohns病五、 瘘管的评估和记录：1、 确定其来源：根据流出物及周围皮肤侵蚀的情况来判
2、断2、 位置：通过X线检查3、 流出物的类型：可以提供瘘管的位置4、 周围皮肤的完整性：5、 病人的主诉及一般情况：6、 手术史及其他治疗情况六、 瘘管的位置：1、 瘘管依据其通道的发生部位可分为3类。2、 内瘘：通道发生在脏器与脏器之间。3、外瘘：通道发生在器官到皮肤或阴道间。4、混合瘘：内瘘与外瘘的混合。七、 涉及结构：1、 空腔脏器脏器2、 脏器皮肤八、 瘘出容量：1、 高容量：渗出液 500ml/d2、 低容量：渗出液 500ml/d九、 瘘出液性质：1、 酸性2、 碱性3、 含消化酶4、 常见消化系统瘘管与排出物的特性？按瘘管部位区分。绿色胃液，黄金色小肠空肠十二指肠回肠，棕色结肠，
3、黄绿色肝脏，无色食管十、治疗原则：瘘管窦道的护理原则-瘘管窦道皆需伤口引流，不可行局部堵塞。1、纠正水电解质的平衡：监测24h出入量及电解质，应准确收集漏出液，确保水电解质的平衡。2、控制感染：预防脓毒血症的的发生，外科引流及抗生素的应用。患者禁食静脉补液，必要时应用H2抑制剂，以降低肠道的刺激与消化液的分泌，保守治疗超过50天，愈合的概率降低，应考虑外科手术治疗。3、 营养支持：一般常采用完全胃肠外营养（TPN）,如高位的消化道瘘管，采用完全禁食。（1）TPN（完全胃肠外营养）短期应用，长期应用使肠粘膜费用性萎缩（2）肠内营养：a、口服：最好口服适应症：结肠皮下瘘管、远端回肠瘘管低出量b、胃
4、空肠造口：食管造口、胃空肠十二指肠造口，食靡喂饲要求下段肠管通常c、外周营养：适应症：瘘管出量大、上消化道瘘、由于肠道原因不能喂饲、远端肠梗阻4、 外科治疗：切除瘘管闭合伤口、旁路吻合、转路造口术 十一、瘘管护理的目标：1、 收集流出物和气味2、 维持皮肤组织的完整性3、 监测出入量4、 提高病人的舒适度及生活质量5、 减少费用，提高疗效十二、瘘管护理处理选择：1、 敷料的选择：2、 收集器：收集袋的应用3、 导管负压吸引或引流：十三、护理目的：1、 恰当保护皮肤2、 计算流出量3、 帮助清除异味4、 减少感染5、 减少应用外层敷料，不会污染衣物6、 保持引流通常，不影响病人活动十四：瘘管的评
5、估与护理方案1、瘘管的根源：判断瘘管来自食管、空肠、胰腺、胆管、膀胱等2、排出物的性质：须记录颜色、气味、粘稠度及酸碱度。3、排出物量的观察与记录：引流量小于200ml，可选用高吸收的伤口敷料，引流量大于200ml，临床可以选择采用造口袋做收集器。4、造瘘口周围皮肤的完整性：观察有无浸渍，红肿，湿疹皮炎、糜烂的发生，询问患者皮肤有无烧灼和刺痛感。5、护理方案：（1）有效引流。临床引流量24小时少于100ml，可采用高效吸收性伤口敷料。引流量大于200ml，可采用局部应用间歇性负压吸引，负压为30mmHg。若敷料更换频率小于4小时，应采用造口袋或伤口引流袋。操作过程中应注意瘘管周围皮肤的保护，必
6、要时应用皮肤保护膜。瘘管周围皮肤应有2.5cm的粘贴造口袋的面积。当瘘口大于5cm时，应选用含窗型大底盘的伤口引流袋。（2）瘘管周围皮肤的防护。l 皮肤保护膜（skin barrier film）:可以预防性应用皮肤保护膜，皮肤保护膜为液态，可按其使用方式（喷剂式、片状式、棒状式）直接喷洒或涂抹在皮肤上，一般待干时间1530秒，即形成一层透明的保护膜。皮肤保护膜分含有乙醇和无乙醇的无痛保护膜两种，皮肤糜烂者，应选用无痛皮肤保护膜，减少局部乙醇刺痛症状。l 防漏膏：主要用于填补凹凸不平的皮肤皱褶和粘贴部位的缝隙，起到增加粘合，防止渗漏，提高粘贴稳固性，有效保护瘘口周围皮肤的作用。l 造口保护粉：
7、主要应用于湿润红肿，轻度糜烂的瘘口周围皮肤，起到迅速局部干燥，促进糜烂面愈合的作用。临床可采用单独使用和与皮肤保护膜联合应用两种方法。与皮肤保护膜联合应用具体方法为，先均匀喷洒少许造口保护粉，再喷涂保护膜，可以此顺序重复应用34次，对轻度糜烂的瘘口周围皮肤起到有效的治疗和保护作用。l 片状水胶体敷料（skin wafer）：应用于红肿轻度糜烂的瘘口周围皮肤，因具有自粘性，所以更换不应过于频繁，避免撕脱易受损的皮肤，造成新的皮肤损伤，更换频率应大于3天。（3）气味的控制：可以选择含活性炭的伤口敷料，但敷料完全浸湿后须及时更换。因活性碳浸湿失去活性，防臭效果差。也可在外敷料纱布上粘贴专用的造口专用碳片数枚即可。十五、总结：瘘管等临床复杂伤口的护理，体现了临床护士的伤口护理水平，富于创造性，要求综合、有效的、有条理的护理，成功的护理方法对临床护理人员和病人都是一种挑战，临床护士在护理瘘管流出物，周围皮肤保护，病人的情感支持中扮演着极其重要的角色。
