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1、医院十八项核心制度（2022）一、首诊负责制度1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对 患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理， 并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未 明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专 业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主
2、任一会诊与处理，必要时报告 医务部一相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需 检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院 条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出 申请报医务部同意，并请示业务副院长批 准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有一相关人员会诊、决定 患者收住科室等医疗行为一决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或 拒绝。6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和 住
3、院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关 人员参加。 主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对 所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晩查房一般由晚班医师 完成。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治 医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小 时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看 患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、一光片、
4、各项有关检查报告及所需 要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘 要、目前病 情、检查化验 结果及提出需要解决的问题。上级医师可根 据情况做必要的 检查，提出诊治 意见，并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容：住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、 手术后的患者， 同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结 果，提出进一步检查或治疗 意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱； 询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断
5、 未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院 医师和护士的意 见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、 饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；一对新入院、急危重 患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查 医嘱、病历、医 疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决 定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副 主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者 等均应一讨论。2、科内讨
6、论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认 真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责通知相关科室 主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善， 写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科 室医师。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录 内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职 务、病 情报告及讨论目 的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具
7、有科研 教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责一和召集。讨论时由主管 医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准确完整地做好讨论记录。 通过广泛讨论，明确诊断治疗意特别注意事项等。提髙科室人员的业务水平。四、会诊制度1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。 会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊 等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急” 字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科 室医师在接到 会诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊值班医师可以担任，但本科室有危重 病人时应由二线班担任急会诊。会
8、诊医师在签署会诊 意见时应注明时间（具体 到分钟）。3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，三日内 需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单和会诊通知单， 会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。所有科室建立会诊通 知单签收登记本，被邀科室值班医生负责接收会诊通知单，并在邀请科室的会诊 通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师及 时提出诊断和处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主 动前往复诊。某些特殊专科会诊时，可由本科医护人员陪同病人或自行到专 科进行会诊。4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同
9、协作者、突发公共卫生事件、重大 医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务部 同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟 邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊科室病例主管医师必须提 交纸质病例病情给参加 讨论的他科会诊医师 各一份。会诊时一般由申请会诊科 室主任主，必要时请业务副院长参力口，应力求统一明确诊治意见。主管医师认 真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5、外院来院会诊：本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主 任 提出申请， 由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘 要、会 诊目的、所邀
10、医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系。会诊由相关科主 任主持，医务部派人参加，必要时业务副院长参加。特殊情况时，经医务部及 分管院长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊。邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医务部与所邀医院医 务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被邀请的医师必须具有相应的执 业资格。需要手术者于术前先行来院诊察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊 疗意见均应记录在案，并有手术医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直 接电话报请医务部及主管院长同意后实施。6、外院外出会诊：拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请 函（用电话或
11、者一等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务部，非正常 上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病 历摘 要、拟请专家姓名、会诊 目的、理由、时间和费用等情况，必要 时应和拟 请专家直接通话交流情况。接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上 人 员前往外院 会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。五、危重患者抢救制度1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重 大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医
12、师医疗组负 责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班 或请假等）由值 班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加一。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟 通，口头（抢 救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快 速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执 行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要 作到边抢救 边记录，记录时间应 具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品
13、必须实行“五定”，即 定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危 通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向 病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，避免医疗隐患。六、手术分级管理制度1、总则各科室要一全科人员认真学习各级医师手术范围和医院分级管理办法， 根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。科室根据科内人员晋升及个人技术水平提髙状况，定期调整其 手 术范围。所 称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。科室应严格监督落实各级医师手术范围
14、要求，任何科室和个人不得擅自开展 超出相应范围的手术治疗活动。若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展 与其职、级 不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。2、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下： 四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手 术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范围主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、
15、二、一各类手术，但应侧重 四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术 或引进的新手术，或重 大探索性科研项目的手术。副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重三类手 术质量、水平的提髙。主治医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完成二、 一类手术。住院医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助 手；可完成一 类手术。助理医师（医士）：按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做 助手。考虑 到人才梯队建设和后备力量培养问题，髙年资医师（取得现有职称3年以上） 可在上级医师的指导下完成髙一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主 任医师技术水
16、平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担 主任医师工作；若选择不出，不可 超范围开展 此类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（1）正常手术四类手术：由科主任审批，髙年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主 任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副 院长审批，报医务科备 案。三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类 手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性 （科研性）手术项目，需经卫生厅 指 定的 学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生 命
