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1、南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）疾病诊疗规范文件文件编号老年科03/02批准实施日期20061104修订者黄煦霞文件分发部门审核者郭宏敏老年科医生办公室，科技处，医务处，档案室批准者熊宁宁版本号02版本日期20061104复 审本规程1年复审1次老年慢性支气管炎诊疗常规一、病史采集1. 易患因素：（1）长期吸烟；（2）吸入二氧化硫气体、大气中的化学毒物、粉尘与刺激性烟雾等；（3）呼吸道感染（细菌感染，常见的有草绿色链球菌，奈瑟球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌四种，病毒感染，有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒和支原体等）；（4）过敏（细菌感染的代谢产物，某些吸入物（霉菌孢
2、子、杀虫药、化学气体等）、气温、气压等）；（5）老年人呼吸道组织退行性变和免疫功能低下，植物神经功能失调。2. 诱因、起病形式：部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咯痰，尤以晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出；在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧，痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血；反复发作后，可出现过敏现象而发生喘息。3. 症状：咳嗽、咯痰、气短、喘息二、物理检查1. 肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。长期发作的病例可有肺气肿的体征。2. 气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼
3、气相延长。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。3. 呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4. 右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5. 罗音：有时在肺底部可听到湿和干罗音。三、辅助检查1. 肺功能：早期无明显改变，急性发作期可出现闭合气量增加和最大通气量及1秒钟呼气量减低，经治疗后可恢复至正常。若并发肺气肿时肺功能测定则有较大的帮助。肺功能测还可确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 2. X线征象：单纯型慢性支气管炎，X线检查阳性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状，这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎，可有斑点阴影重叠其上。支气
4、管碘油造影，常可见到支气管变形，有的狭窄，有的呈柱状扩张，有的由于痰液潴留，呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩，支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁有小憩室，为粘液腺开口扩张的表现。临床上为明确诊断，透视或摄平片即可满足要求。支气管碘油造影只用于特殊研究，不作常规检查。3. 动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4. 痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等致病菌。急性发作期白细胞计数及中性粒细胞计数可增高。喘息型血嗜酸性粒细胞增多。5. 血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。四、诊断依据1. 诊断(主要依靠病史和症状)：在排除其他心、肺疾患（如
5、肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。根据临床表现，将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。2. 根据病程经过可分为三期(治疗有所侧重)：（1）急性发作期指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。（2）慢性迁延期指有
6、不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状，迁延到1个月以上者。（3）临床缓解期经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。五、鉴别诊断慢性支气管炎应和肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、慢性咽炎、尘肺、肺癌、心脏病等病鉴别。1. 肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。2. 支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上
7、有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。3. 支气管扩张常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。4. 心脏病由于肺郁血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线和心电图检查均有助于鉴别。5. 肺癌多发生于长期吸烟男性，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有
8、块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。六、治疗原则处理原则：针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期应控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应解痉平喘治疗。在临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防发作为主。1. 预防为主吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。同时，针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废”，消除大气污染，以降低发病率。2. 急性发作期（1）抗菌药物：根据感染
9、的主要致病菌和严重程度选用敏感的抗生素，最好根据痰培养及药物敏感试验选用。属轻中度感染可口服或肌肉注射给药，严重感染者可选用1种或联合2种以上有效抗生素静脉给药物。抗菌药物疗程一般为10日至2周以上。一般病例或药敏结果未出来前，可以常见致病菌为依据。常用抗生素有青霉素、红霉素、氨基糖甙类、头孢菌素类、喹诺酮类等。（2）祛痰、镇咳：在急性发作期抗感染的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。除刺激性干咳外，不宜单用镇咳药物，如痰不宜咳出，可加重病情,用祛痰止咳剂，促进痰液引流，有利于感染的控制。常用药物有溴己新(必嗽平)8-16mg,1日3次,盐酸溴环已胺醇(沐舒坦)30mg,1日3次或15mg加
10、生理盐水30ml静脉注射;吉诺通0.3g,1日3次口服等。（3）解痉、平喘：常选用溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸人溶液或吸人剂（每次2喷，每日3次）；特布他林（博利康尼、喘康速）2.5-5mg,每日3次口服,气雾剂每次喷0.25mg-0.5mg；沙丁胺醇（舒喘宁、喘乐宁）2-6mg,每日3次口服,气雾剂0.2%,每次0.1-0.2mg；普鲁卡特罗（美喘清）50ug,每日2次；氨茶碱0.1g-0.2g,每日3次口服,或0.25g+5%葡萄糖水静脉滴注(维持量0.8-1.0mg/kg)。如气道扩张剂使用后气道仍有持续阻塞，可试用糖皮质激素。（4）气雾疗法：生理盐水加-糜蛋白酶气雾湿化吸人,或溴化异丙
11、托品，博利康尼令舒雾化吸入,以稀释气道分泌物,利于排痰。3. 缓解期加强锻炼，增强体质，提高免疫功能；注意个人卫生，避免各种诱发因素。（1）卡介苗素注射：是提取卡介苗有效成分，试验证明卡介苗素可提高细胞免疫、体液免疫和吞噬细胞的噬菌能力，并有抗过敏作用。每日1ml（含卡介苗提取物干重0.5mg），肌肉注射，每周2-3次，疗程一年，对预防感冒和减少慢性支气管炎急性发作有一定疗效。（2）核酪：是麻疹病毒疫苗的培养液，每周皮下或肌肉注射2-4ml，发病季节前用2-3个月。可减少感冒及慢支急性发作。（3）气管炎菌苗：常用三联菌苗，每周皮下注射1次，从0.1ml开始,每次递增0.1ml,直到0.5-1m
12、l,疗程1-2年.可提高抗病能力,减少慢支的复发。七、中医辨治原则1. 辨证要点：咳嗽、咯痰是慢支的主要证候，咳嗽的辨证论治，首先要辨明外感、内伤，及其见证的属虚属实。外感咳嗽-常在受凉之后，突然发生，伴有鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、头胀痛、恶风寒、发热、全身酸楚。内伤咳嗽-起病缓慢，往往有较长的咳嗽病史，有其他脏俯病症，如疲乏无力、胸满肋痛、食少便溏等。2. 证型：（1）风寒袭肺证候：咳嗽，痰稀薄色白，咽痒。常伴有鼻塞、流清涕，喷嚏、头痛、恶寒、发热、肢体酸痛。舌苔薄白，脉浮。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合杏苏散加减。麻黄5g，杏仁10g，苏叶10g，前胡10g，桔梗10g，陈皮 6g，
13、生姜3g，茯苓10g，生甘草5g。咳嗽较盛者，加金沸草15g、紫苑10g，宣肺止咳；咽痒明显者加蝉衣6g、防风10g祛风利咽；肢体酸痛者加羌活6g以疏风活络；鼻塞明显者加辛夷6g宣通鼻窍。（2）风热犯肺证候：咳嗽，痰稠或黄粘，咯吐不畅，口干咽痛，鼻流黄涕，发热，恶风，头痛，汗出。舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。桑叶12g，菊花10g，杏仁10g，桔梗10g，薄荷5g，连翘12g，芦根30g，前胡10g，生甘草5g。如咽痛明显者加射干10g；若热邪较盛，身热口渴明显者，加黄芩10g、知母19g；咳甚痰多者，加鱼腥草15g、贝母10g；若痰中带血丝者，加白茅根30g。
14、（3）风燥伤肺证候：干咳，连声作呛，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，咽干咽痛，唇鼻干燥。咳甚则胸痛，初起有恶寒、发热等表证。舌苔薄白或薄黄，质红、干而少津，脉浮数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。桑叶10g，杏仁10g，南沙参12g，麦冬10g，蝉衣6g，前胡10g，桔梗5g，芦根30g，贝母10g。如燥热现象明显者，加知母、石膏清肺泻热；如津伤较甚者配玉竹、生地滋养肺阴；如咳嗽明显者加紫菀、百部止咳；若恶寒甚，可配荆芥、防风以散寒解表。（4）痰湿蕴肺证候：咳嗽多痰，痰白而粘，咳声重浊，胸脘作闷，纳少，四肢乏力，大便时溏，舌苔白 腻，脉象濡滑。治法：健脾燥湿，化痰止咳方药：二陈汤合
15、三子养亲汤加减。苏子10g，半夏10g，茯苓10g，陈皮6g，杏仁10g，苍术10g，白术10g，贝母10g，炙甘草5g。如痰湿较重，痰多，脘闷明显，加厚朴、苡仁以加强燥湿化痰之力；若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、细辛温肺化痰；如久病脾虚，神疲乏力，酌加党参、太子参益气健脾。（5）痰热郁肺证候：咳嗽，痰多，痰色黄稠而难排出，或有热腥味，或痰中带血，胸肋胀满，或有身热，口干，口苦，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。桑白皮12g，黄芩10g，贝母10g，瓜蒌10g，桔梗6g，橘红10g，杏仁10g，山栀10g，甘草5g。如痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦、苡仁、冬瓜子清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、风化硝泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。（6）肝火犯肺证候：咳嗽气逆，咳则连声阵作，痰少质粘，甚则咳吐鲜血，或痰中带血，胸肋串痛，性急易怒，燥热口苦咽干，舌苔薄黄少津，脉象弦数。治法：清肝泻肺，化痰止咳。方药：黛蛤散合泻白散加味。桑白皮12g，地骨皮12g，丹皮10g，黄芩10g，蛤壳10g，青黛5g，枳壳10g，旋复花6g，知母10g。还可酌加苏子、竹茹、枇杷叶化痰降气；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加
