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1、2021 医院医保工作总结和计划医院医保工作总结及计划医院医保工作总结及下步工作计划20XX 年，在上级主管部门的具体指导和院领导的高度重视 下，我院严格遵守医疗保险法律法规和有关医保政策、规定，认 真履行服务协议，着力加强医疗行为规范，突出医保服务、行为 监管和制度建设三个重点，确保了医疗保险工作优质、规范、高 效运行。现将 20XX 年主要工作及完成情况和 20XX 年主要工作计 划报告如下：一、20XX 年特色、亮点工作（一）深入推进制度建设今年，我们以医院“创评”工作为契机，着力加强医保管理运行制度化建设，重点围绕医保内控 自查和监管重要环节，以提高医保履职质效为重点，进一步修订 完善
2、了医保工作管理运行和监管考评等方面的管理机制，使不适 制度得到了完善，缺失制度得到了健全。在制度建设中，更加注 重制度建设的可行性和可操作性，确保了制定的各项制度行得 通、管得住、效果好。（二）创新监督考核工作为进一步规范医保管理监督工作，我们加大投入力度，学习借鉴大型医院管理经验，积极引进第 1 页 共 7 页绩效管理软，利用绩效管理软将医保考核标准细化为服务病患、 保障患者权益、合理诊疗、行为监管、费用控制等 16 项具体考核 评价标准。同时与制度建设相结合，并通过为期半年试运行和正式实施，已建立并具备 较为完善的医疗保险和新型农村合作医疗运行监管及考评体制。 有效增强了监管力度，规范了服
3、务行为，促使医务人员做到了因 病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。二、主要工作及成效20XX 年，我们着力医疗行为规范，进一步强化监管措施落 实，大力遏制费用不合理增长现象，取得了较好成效，医保工作 运行和监管工作更加规范、高效。（一）业务指标完成情况1.我院收治门诊医保病人 177276 人次，较去年同期增长 48.4%，门诊总收入 60254.08 元，较去年同期增长 67.3%。人均 339.87 元，较去年同期增长 38.38 元。2.收治医保住院病人 4432 人次，较去年同期增长 0.4%，住院 总收入 45458663.47 元，较去年同期降低 7%；人均住院费用 1
4、0256.92 元，较去年同期降低 815.35 元。3.收治门特病人 1294 人次，较去年增长 300 人次；门特总收 入 1061027.27 元，较去年同期增长 12%。4.收治民政一站式救助住院病人 148 人次，共发生医疗费用 2156943.95 元。第 2 页 共 7 页5.为 36 困难人群减免 27796.73 元。6.今年 5 月，我院被列为全国异地结算定点医疗机构，并完 成结算系统的安装和培训工作，目前可开展职工医保异地结算业 务。（二）政策宣传力度进一步加大一是为扩大医保政策知晓率，我们积极利用现有宣传载体加 强医保知识的宣传工作，通过更新多期宣传专栏、更新完善医保
5、标语和医保服务窗口宣传咨询、现场答疑解难、义诊活动现场咨 询等多途径进行政策宣传，特别是对 20 种门诊特殊疾病的申办、 报销政策做到了宣传范围和准确性到位。二是利用会议形式加深 大家对医保工作重要性的认识，主要以本院组织的职工大会、各 类教育培训为契机，积极开展医保知识学习教育，今年共开展医 保知识岗前培训及考核 3 期，岗位培训考核 4 期，使临床一线医 护人员和服务窗口工作人员熟练和准确掌握了医保的相关知识， 并能运用所学指导工作、更好地为参保群众服务。（三）行为监管力度进一步加大为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，促使医务人员做到合理检查、合理治疗、 合理用药，确保医保资金得到合
6、理、有效利用，我们通过多种措 施积极加强行业监管和服务规范。一是加大了医保查房力度，医 保办每天对在院病人进行一次身份查实和核对，确保不出现挂床 现象和冒名顶替现象；二是利用医保查房之机，进一步收集参保 群众对医保工作和医生行为的意见建议，接受投诉举报，对群众第 3 页 共 7 页的疑惑及时给予答复，对违反医疗行为规范的及时给予诫勉提 醒。特别是有关医保方面的纠纷、投诉均做到了及时有效化解， 群众满意度得到大幅提升。三是积极协调医务科，定期组织对处 方、病历进行抽查，重点对诊断与用药不相符、滥用贵重药品、 滥检查等过度医疗行为进行问责查处。同时积极做好检查结果运用，细化了医保工作考评实施细 则
7、，积极将抽查情况纳入绩效考评范围，使过度医疗行为和违规 违纪行为得到及时、有效的监督制约，促使了医疗服务行为进一 步规范。（四）医疗服务透明度进一步加大一是按照医保服务协议规定，我们积极做好医疗和医保服务信息的公开公示工作，结合 医院创评工作，先后组织对候诊区各类标识、告知内容、温馨提 示等医保标识进行了规范；对各类人员岗位职责、服务承诺、服 务项目、科室特色、医师专长、诊疗流程、服务价格、报销政策 等医疗服务信息和规章制度等公示内容进行了更新完善；并在每 个科室增设了医保意见箱，受理群众投诉举报。二是规定医务人 员尊重病人知情权、选择权，并全面施行住院病人费用“一日清 单制”和大型检查、自费
8、药品告知同意书，要求病人或病人家属 在清单上签字确认，使病员群体的合法权益得到有效维护。三是 充分利用医院在收费窗口安装的双面显示屏，让整个医保结算流 程和相关费用置于群众的监督下，既实现了经办和结算透明化， 又增加了群众信任度。第 4 页 共 7 页（五）制度建设力度进一步加大结合主管部门日常检查指导结果和我院“创评”实际，首先对医保工作职责、工作制度、 工作流程、监管措施、考评方案等相关制度统一进行了修订完 善，根据医院绩效考评方案，重点制定了针对医疗服务行为和医 疗服务质量方面的医疗保险绩效考评制度，并对相关制度进行了上墙公示。同时，高度重视医保资料的 建档工作，对医保各类资料进行了分类
9、装盒归档。三、存在的主要问题（一）医疗保险政策的宣传教育力度还不够大，导致医务人 员对医保相关政策和工作流程掌握不够，知之甚少。（二）监管力度有待进一步加强，部分医务人员在患者知情 同意方面做得还不够严谨，缺乏主动沟通交流的意识。四、20XX 年主要工作计划20XX 年，我们将坚决贯彻落实卫生工作方针、政策，认真执 行医疗保险工作法律法规和规章制度，按照医保服务协议着力加 强医疗行为规范，突出政策宣传、行为监管、患者权益保障三个 重点，持续改进医疗服务质量，提高医保服务能力，努力确保医 疗保险服务工作优质、规范、高效运行。（一）加强医保政策宣传教育。切实加强对医保政策、医保 知识的宣传和培训教
10、育力度，多方位、多角度、多载体进行宣传 教育，使全院职工加强对医保工作重要性的认识，确保医保政策 和知识真正入脑入心，从而促进制度落实、推动工作开展、更好第 5 页 共 7 页地服务参保群众。同时积极利用义诊、免费健康教育等契机进行 医保政策宣传，重点加强对农牧区群众的政策宣传工作，提高其 对相关政策的知晓率。（二）加强医疗行为监管。在落实现有监管措施的基础上， 进一步加大医疗行为的监管、督查、惩治力度，重点落实好每月处方、病历定期点评、通报制度和参保病人医后满意度 测评工作，并将病人满意度列为科室和个人考评主要内容，切实 做好结果运用，以促进全体医务人员作风得改进、行为更规范。（三）维护好患
11、者合法权益。进一步加强医务人员职业道德 和医德医风教育，切实增强医务人员服务意识和责任意识，引导 医务人员自觉加强行为规范和约束。并明确分管领导、科主任的 连带责任，使不合理医疗行为得到及时、有效的监督制约，促使 服务行为进一步好转。（四）规范门诊特殊病医疗服务。为规范门诊特殊病医疗服 务，提高服务效率，拟于 20XX 年开设门诊特殊病门诊，以满足门 诊特殊病认定审批需要和门诊特殊病人增长实际，并切实规范好 认定审批工作及处方行为，为门特病人提供更加规范、便捷、高 效的服务。（五）稳步提升“医保、新农合”信用等级。严格落实“医 保和新农合”管理规章制度，加强经办人员业务培训和政策宣传 解释工作，进一步完善费用控制管理办法，重点健全服务行为方第 6 页 共 7 页面的监管措施，强化人均住院费用和总额管控制度的执行力度， 促进“医保和新农合”工作信用等级达标上等。第 7 页 共 7 页
