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1、精选文档大通乡卫生院糖尿病管理工作度依据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求，联合洮南市公共卫生服务项目绩效查核实行方法，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采纳辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干涉为主要手段的糖尿病防治模式，成立科学、规范、系统的糖尿病防治系统，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，依据我镇实质状况拟订本制度。一、患者的发现1、经过上司医疗机构与本院和村卫生室医生在诊断过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；2、要点人群的筛查。包含：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等；3、经过上司医疗机构反应信息、合作
2、医疗网络、人群健康档案、基线检查、各样体检等多种形式采集辖区内生病人信息，进行追踪建档。关于新确诊或各样方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者管理卡，包含：患者基本信息、一般信息、当前并发症或归并症状况、近来一次检查结果、近期治疗状况等，成立健康档案，归入慢性病管理。二、患者的随访与管理1、随访随访：主要有以下几种方式展开随访，门诊医生利用患者就诊时展开患.精选文档者管理，并依据要求填写“糖尿病患者管理卡随访记录卡”；卫生院与卫生室工作人员可采纳下村入户随访，并填写“糖尿病患者管理卡随访记录卡”。随访内容（ 1）血糖、血压动向状况：指导患者进行自我监测与记录，给患者丈量、记录、
3、剖析和评论上述指标控制状况；（ 2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险要素，对患者展开有针对性的健康教育，普及健康知识，供给健康处方，敦促其改变或除去；（ 3）药物治疗：认识患者就诊和药物使用状况，评论药物治疗成效，关于成效不好的患者敦促其去综合医院调整顿疗方案；（ 4）敦促按期化验检查：敦促患者按期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。2、分类管理（1）惯例管理定义：指经过惯例治疗方法，包含饮食、运动等生活方式的改变，及切合患者病因和临床分型而拟订的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。对象：
4、加强管理之外的其余病人，以及经过加强管理，病情好转后除去加强管理条件的患者。（2）加强管理定义：指在惯例管理的基础上，对加强管理对象推行血糖、血压、血.精选文档脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更实时的管理。对象：已有初期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人。3、随访要求（ 1）医师在初次随访时，应记录患者糖尿病管理类型和其余危险因素状况，并填写“糖尿病患者管理卡随访记录卡”，依据临床状况，为糖尿病患者拟订个体化随访管理方案；（ 2）依据患者病情，对患者分别推行惯例管理或加强管理；（ 3）关于每一例登记管理的糖尿病患者，由医师在首诊时仔细填写“糖尿病患
5、者管理卡首页”；（ 4）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各样危险要素和临床状况的改变，并察看疗效，仔细填写“随访记录卡”，医师同时要让患者认识自己的病情，包含血糖、危险要素及同时存在的临床状况，认识控制血糖、血压监测的重要性，认识平生坚持治疗的必需性和经济效益；（ 5）对全部糖尿病患者，均应赐予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，特别要指导患者进行预防并发症和急症救援的自我管理；（ 6）要为新诊断的，以及转来的糖尿病患者拟订或调整个体化治疗方案，并依据规定将切合条件的患者转回卫生服务机构；（ 7）我院应将切合转诊条件的糖尿病患者实时转到综合医院；（ 8）我院医生和护士要让患者充分认识随访计划及恪守计划的重要.精选文档性；（ 9）提示患者随访时间：每次随访日期前一天通知患者，并提示患者注意事项。大通乡卫生院2012年1月5日.
