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1、动火作业许可证（级）河南永光电力科技有限公司第 联记录编号申请部 门申请人动火装置、设 施部位及内容动火人动火监护人米样检测时间采样 占分析结果分析 人动火时间年 月曰时 分至年 月曰时分序号动火主要安全措施确认人签字1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用 火条件。2动火点周围（最小半径15m的下水井、地漏、地沟、电缆 沟等已经清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进 行隔离。3咼处作业应米取防火花飞溅措施。4清除动火点周围易燃物。5电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭 接。6丙烷气瓶（禁止卧放）与氧气瓶间距大于5m,且均与火源距离大于 10m。7现场设
2、备消防水带（）根，灭火器（）只，铁锹（）把，灭火毯（）块。8其他安全措施。其他安全措施：危害识别：动火作业部门意见作业所在部门意见安全管理部门意见领导审批意见年 月曰年 月 日年 月 日年 月 日完工验收：年 月日时分签名：高处作业许可证河南永光电力科技有限公司第 联编号维修部门所属部门维修地点作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签 字1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合工作要求。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带有工具袋。5现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。6垂直分层作业中间有隔离设施。7梯子或绳梯符合安全规程规定。8在不承重物上作业，应搭设并站在固
3、定承重板上。9高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。1030m以上进行高处作业，配备通讯、联络工具。补充措施：危害识别：维修作业部门意见安全管理部门意见领导审批意见年 月曰年 月曰年 月曰完工验收：年 月 日时分签名：临时用电作业许可证河南永光电力科技有限公司第 联编号申请作业部门工程名称使用地点工作电压临时用电 人临时用电时间年 月曰时 分至年 月曰时分序号主要安全措施确认人签 字1安装临时线路人员持有电工作业操作证。2在防爆场所使用的临时电源，电气元件和线路达到相应 的防爆等级要求。3临时应电的单相和混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用
4、电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗官埋设及地下电缆线路设有走向标志 和安全标志，电缆埋深大于0.7m。7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施。8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应 一机一闸一保护。9用电设备、线路容量、负荷符合要求。其他安全措施：危害识别：临时用电部门意见安全管理部门意见领导审批意见年 月曰r年 月曰年 月曰完工验收：年 月 日时分签名：进入受限空间作业许可证河南永光电力科技有限公司第 联编 号施工单位所属单 位设施名称原有介 质主要危险因 素作业内 容填写人作业人监护人采样分析数 据分析项目含氧量可燃气分析人分析结果采样时间开工时 间年月日
5、时分序号主要安全措施确认人签 字1作业前对进入受限空间危险性进行分析。2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲 板清单，并落实拆除盲板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必 要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但当设备内缺氧 时，严禁用通氧气的方法补充氧气。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁 止合闸”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工 具。7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、 有毒有害气体含量。9作业人员清楚受限空间
6、内存在的其他危害因素， 如内部 附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）。其他补充措施：危害识别：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见二级单位领导审批意见年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰完工验收： 年 月 日时分签名：破土作业许可证河南永光电力科技有限公司第 联许可证编号施工单位建设单位:施工地点:电源接入点电压作业内容填写人作业人开工时间年月日时分序 号主要安全措施确认人签 字1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确认，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有足够照明：A普通灯；B防爆灯。11作业人员必须佩戴防护器具。补充措施：危害识别：施工作业负责人 意见基层单位现场负责人 意见会签单位意见建设单位领导审批 意见年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰完工验收：年 月 日时分签名：
