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1、止血药及其合理应用止血药及其合理应用一、血液的重要性1. 血液的作用(1) 运输(2) 内环境均衡(3) 调理机能(4) 防守2. 失血对于人体的影响(1) 失血 10%：可自我调理，能快速恢复(2) 失血 20%：脉搏加快，血压降落。若代偿后不足以知足血容量和血压的要求，会影响生命活动。(3)失血 30%：可能危及生命，特别是短时间失血超出30%。(4) 失血 50%：慢性失血达 50%，会危及生命。二、止血药有关观点1. 止血药（ Hemostatic ， coagulant drugs）：又叫促凝血药，是指能加快血液凝结、克制纤溶过程或降低毛细血管通透性， 促使出血停止的药物。 主要用于
2、治疗各样原因惹起的出血或出血性疾病。2. 出血是很多疾病的临床表现。 多半出血应先采纳压迫、 缝合、结扎或电凝等举措进行止血，无效时可考虑赐予止血药。3. 出血性疾病是指各样原因使患者止血、 凝血及纤维蛋白溶解等体制发生异样而引起的一组自觉性出血或伤害后出血不只的疾病。 狭义的出血性疾病， 是指拥有出血性偏向的疾病。依据发病环节，分以下几类：(1) 血管要素所致出血性疾病(2) 血小板要素所致出血性疾病(3) 凝血因子异样所致出血性疾病(4) 纤维蛋白溶解亢进所致出血性疾病(5) 循环抗凝物质所致出血性疾病： 大多为获取性出血性疾病， 如抗凝血因子 VIII 、 / IX 、 XI 、 V 、
3、 XIII 等；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE 等；狼疮抗凝物质，见于 SLE 。(6)复合性要素所致出血性疾病如 DIC ，严重肝病等。4. 应用人群三、凝血过程和纤溶过程1. 止血过程(1)血管缩短血流减慢，血小板粘附才易实现。(2)血小板激活后又开释促使血管缩短的血栓素（TXA2 ）等；凝血因子激活需要活化血小板供给的磷脂表面。(3) 血小板表面吸附多种凝血因子，加快血液凝结过程并使凝血限于局部。2. 凝血过程和纤溶过程正常循环血液中一直存在着凝血和抗凝血，纤溶和抗纤溶两个对峙、一致的机制，二者保持动向均衡，共同保持血液的流动性。凝血过程大概分为四个步骤：(1)在血管或组织伤害后，经过
4、一系列凝血因子的递变而形成因子Xa 。(2)在 Xa 与 Ca2+、因子 V 和血小板磷脂的作用下，使凝血酶原（因子II ）变为凝血酶（ IIa）。(3) 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原（因子 I）变为纤维蛋白（ Ia），产生凝血块止血。(4) 纤溶过程： 纤维蛋白在纤维蛋白溶酶作用下， 成为纤维蛋白降解产物， 而使纤维蛋白（凝血块）溶解。(1)3. 内源性止血与外源性止血(1) 内源性凝血门路： 由因子活化而启动。 当血管受损， 内膜下胶原纤维裸露时，可激活为 a，从而激活为 a. a 在 Ca2+存在时激活 a， a 再与激活的 a、 PF3、 Ca2+形成复合物进一步激活 X. 上述过程参
5、加凝血的因子均存在于血管内的血浆中，故取名为内源性凝血门路。因为因子a 的存在，可使a 激活的速度加快 20 万倍，故因子缺少使内源性凝血门路阻碍，稍微的伤害可致出血不只，临床上称甲型血友病。(2)外源性凝血门路：由伤害组织裸露的因子与血液接触而启动。当组织伤害血管破碎时，裸露的因子与血浆中的Ca2+ 、共同形成复合物从而激活因子。因启动该过程的因子来自血管外的组织，故称为外源性凝血门路。四、止血药的分类1. 作用于凝血过程的药：维生素 K 、凝血酶原复合物、冻干人凝血因子、人纤维蛋白原、凝血酶、血凝酶等。2. 作用于纤溶过程的药：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。3. 作用于血管的药：
6、安络血（安特诺新） 、垂体加压素等。4. 影响血小板生成的药：酚磺乙胺（止血敏） 、二乙酰氨乙酸乙二胺、重组人血小板生成素等。5. 其余类：鱼精蛋白、云南白药等。五、止血药的作用体制1. 临床常用止血药物维生素 K 、凝血因子制剂、 凝血酶、 血凝酶、 氨甲环酸、 氨基己酸、 氨甲苯酸、酚磺乙胺、二乙酰氨乙酸乙二胺、安络血、垂体后叶素、去氨加压素。2.维生素 K维生素 K 分为二大类，一类是脂溶性维生素，即从绿色植物中提取的维生素1 和肠道细菌（如大肠杆菌）合成的维生素2。另一类是水溶性的维生素，由人工合成即维生素 K3 和 K4 。最重要的是维生素 1 和 2。 脂溶性维生素K 吸收需要胆汁
7、辅助，水溶性维生素K 汲取不需要胆汁。临床常用制剂为维生素K1 、维生素 K3 和维生素 K4 。维生素 K 是 -羧化酶的辅酶 ,参加凝血因子、的生物合成。这些凝血因子前体蛋白分子氨基尾端有9 13 个谷氨酸残基 ,它们一定在羧化酶作用下形成 -羧基谷氨酸 ,这样才能在凝血过程中与Ca2+ 结归并与血小板磷脂联合,使血液凝结正常进行。3.凝血因子制剂从人体或动物血中提取分别，或利用 DNA 重组技术制备。它们的主要作用是增补体内凝血因子不足惹起的出血或局部止血。凝血酶原复合物：是由健康人新鲜血浆分别而得，含有凝血因子、及少许其余血浆蛋白的混淆制剂。主要用于先本性凝血因子缺少的乙型血友病，肝脏
8、疾病，香豆素类抗凝药过度及维生素 K 依靠凝血因子、缺少所致的出血。人凝血因子： 根源于健康人血浆，经过TNBP和 Tween80 混淆物（ SD ）办理以及 100 30 分钟加热办理两步病毒灭活。对缺少人凝血因子所致的凝血机能阻碍拥有纠正作用， 主要用于防治甲型血友病和获取性凝血因子缺少而致的出血症状及这种病人的手术出血治疗。4. 凝血酶直接作用于血液中纤维蛋白原 ,使其转变为纤维蛋白 ,发挥止血作用。是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉， 同人血中的凝血酶拥有同样作用， 局部止血速度快。用于毛细血管、 小血管及本质性脏器局部止血以及凝血机能阻碍出血的局部止血。5. 蛇毒 “类凝血酶 ”（
9、血凝酶）蛇毒中含有多种蛋白水解酶， 依据酶的活性位点的不一样， 能够分为两种： 丝氨酸蛋白酶和含金属的蛋白酶，后者底物较广，而丝氨酸蛋白酶底物则专一性较强，只作用于特定的肽键。 蛇毒类凝血酶 (SVTLE) 是一种拥有精氨酸酯酶和酰氨酶活性的丝氨酸蛋白酶， 可在凝血过程中发挥重要作用， 因其构造和功能与人类凝血酶相像，故称 “类血凝酶 ”(Thrombin like enzyme， TLE) ，简称血凝酶。6. 氨甲环酸竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白联合， 起抗纤溶作用。 同类药物还有氨甲苯酸、氨基己酸。作用强度为氨甲环酸( 抗纤维蛋白溶解作用是氨甲苯酸的3 倍 ) 氨甲苯酸(45) 氨基己酸。
10、主要用于急性或慢性、限制性或浑身性纤维蛋白溶解亢进所致的各样出血。7. 酚磺乙胺作用体制：增添血小板数量，增强黏附性和齐集性；促使凝血活性物质开释；增添毛细血管通透性，提升抵挡力。适应症：作用快速，但较弱。用于预防给药和轻度出血。8. 二乙酰氨乙酸乙二胺作用体制： 促使血小板开释活性物质， 增强血小板的齐集性和粘附性， 缩短凝血时间；增强毛细血管抵挡力，降低毛细血管的通透性；克制纤溶酶原激活物。适应症：抵消化道出血、 眼鼻出血、 外科出血等有必定疗效， 但对血小板少和其余凝血因子少惹起的出血成效疗效不好。9. 安络血（肾上腺色腙）是肾上腺素的氧化产物肾上腺色素的缩氨脲水杨酸钠盐。能增强毛细血管
11、对损伤的抵挡力； 稳固血管及其四周组织中的酸性粘多糖； 降低毛细血管的通透性； 增强受损毛细血管端的回缩作用， 使血块不易从管壁零落， 从而缩短止血时间。 但安络血不影响凝血过程。10.垂体后叶素垂体后叶素主要含有缩宫素和加压素。作用体制： 垂体后叶素对光滑肌有激烈缩短作用，尤以对血管及子宫之肌层作用更强， 对于肠道及膀胱亦能增添张力而使其缩短。因为剂量不一样， 可惹起子宫节律缩短至强直缩短。适应症： 作用于血管的这种药物，会惹起血压的改变，在止血的应用中应特别慎重。主要用于产后出血、产后子宫复旧不良、肺出血、 食管胃底静脉曲张破碎出血、尿崩症等。11. 去氨加压素是人工合成的天然激素加压素的
12、衍生物，可是血管缩短活性大为降低。作用体制： 使血浆中凝血因子VIII 的活力增添2-4 倍；也使 Von Willebrand 因子抗原（ VWF ： Ag ）的含量增添；同时开释出组织型纤维蛋白溶酶原激活因子（ t-PA ）。适应症： 对某些疾病如肝硬化、尿毒症、 药物所致的血小板功能阻碍致使的出血有效；对轻度的甲型血友病患者及血管血友病有效； 对于血小板减少而致的出血，本药无效。副作用：尿量减少、水、钠潴留，偶见血压降落、心率加快、头痛、恶心。12. 其余临床用于止血的药物(1)去甲肾上腺素喜悦 受体， 使冠状动脉外的浑身血管激烈缩短，常于局部用药， 如胃溃疡出血局部用药，经过血管缩短发
13、挥止血作用。(2)生长抑素（施他林）与胃肠道及胰腺组织不一样部位受体联合，选择性减少内脏血流量。 用于急性食管静脉曲张破碎出血、急性上消化道大出血。(3) 奥曲肽（善宁、善得定）用于食管静脉曲张破碎、应激性溃疡、消化道出血。六、止血药的临床应用1. 止血药的不良反响(1) 血液和循环系统不良反响： 可致使血栓， 引起中风危险， 尤见于抗纤溶药和酶制剂；多半药物注射过快，可能出现血压突降、心动过缓等症状；维生素类药可致高胆红素血症和溶血性贫血；大剂量氨基己酸可致出血时间延伸。K(2) 神经系统不良反响：如氨甲环酸可致视力模糊、头痛、头晕、疲备等症状。(3) 胃肠道系统不良反响：如抗纤溶药可惹起腹泻、恶心和呕吐等反响。(4)肝脏不良反响：严重肝病患者大批使用维生素K3 可进
