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1、市政基础设施交接书 市政交1（道路、排水）市政基础设施工程行政主管部门： 填写日期： 年 月 日说 明一、为加强市政基础设施的管理、维护,特建立市政基础设施交接书制度。二、凡市政基础设施基建及大中修工程,在竣工验收的同时，必须填写市政基础设施交接书,办理交接手续.三、市政基础设施交接书由市政基础设施工程维修管理部门交建设单位组织填写、办理签章.四、市政设施交接书一式三份，分别交由当地市政基础设施工程主管部门、市政工程维修管理部门档案室和施工单位保存。工 程 概 况 第1页共6页工程名称路 址起止里程建设单位监理单位勘察单位道路排水设计单位道路排水承包单位道路排水开工日期道路竣工日期道路排水排水
2、交接日期移交项目合 计机动车道非机动车道人 行 道备 注道路长度（m）道路宽度（m）路面种类设施量（包括测石、平石、伸缩缝）排水管径(cm）2530405060708090100120排水管长（m）井 类车行道检查井车行道沉砂井人行道检查井人行道沉砂井进水井测入式进水井个 数设施量工程总造价各单位评价意见 第2页共6页承包单位自检评价意见项目负责人（签名)： 年 月 日勘察、设计单位评价意见项目负责人（签名）： 年 月 日监理单位评价意见项目总监理工程师（签名)： 年 月 日各单位评价意见 第3页共6页建设单位评价意见项目负责人（签名）： 年 月 日设施管理单位意见验收人员(签名): 年 月 日养护管理单位意见验收人员（签名）： 年 月 日邀请单位验收人员（签名)： 年 月 日遗留问题及解决方法 第4页共6页遗留问题及解决方法遗留问题及解决方法 第5页共6页遗留问题及解决方法参建单位及相关单位签章 第6页共6页建设单位： （章）负责人（签名）： 年 月 日勘察、设计单位： (章）负责人(签名)： 年 月 日监理单位： （章）负责人(签名)： 年 月 日承包单位： (章)负责人（签名）: 年 月 日管理单位: （章）负责人（签名)： 年 月 日养护单位： (章）负责人(签名）： 年 月 日邀请单位： (章)负责人（签名)： 年 月 日
