《呼-慢性支-马庆禄.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼-慢性支-马庆禄.doc（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历科 别 急 诊 床 号 06 住 院 号167165 医 保 号姓 名 马庆禄 工作单位 阿勒泰北屯老干所 性 别 男 性 住 址 阿勒泰北屯老干所年 龄 90岁 入院日期 2008-2-8 19时28分 族 别 汉 族 记录日期 2008-2-9 10时30分籍 贯 河北巨鹿 病史陈述者 患者本人婚 否 已婚 可 靠 性 可靠 职 业 离休干部 主 诉：反复咳嗽、咳痰20年余，加重1周。 现病史：患者自诉20年前开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般不多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰
2、量不多可超过100m1d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。一年前因上述症状加重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。1周前咳嗽、咳痰又多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），口服罗红霉素效果不佳，家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。既往史： 个人史： 参阅前次住院病历（住院号：146325）婚姻史： 家族史：体 格 检 查 体温37.1， 脉搏80次/分 呼吸19次 /分 血压130/80Hg一 般 状 况： 发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣
3、面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节
4、律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率80次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（
5、），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（-），Oppenheim征（），Gordon征（）,Chaddock征（）,Hoffmann征（），病历续页姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号Kernig征（），Brudzinski征（）。辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。病 历 摘 要患者自诉20年前开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明
6、显，痰量一般不多，呈白色粘液或透明泡沫状，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。一年前因上述症状加重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。一周前咳嗽、咳痰又多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。体温37.1， 脉搏80次/分 呼吸19次 /分 血压130/80Hg 发育正常，营养一般，呈慢性性病容，神志清楚，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、口唇及肢端略发绀，浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳
7、孔等大等圆对光反射存在，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，胸 胸廓对称，前后径约等于横径，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，叩心界不大，听诊 心率80次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正
8、常，无畸形。双下肢无凹陷性水肿。辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。入院诊断：1. 慢性支气管炎（急性发作期） 初步诊断： 1. 慢性支气管炎（急性发作期）补充诊断： 经治医师签名：顾琴 经治医师签名：顾琴 经治医师手签： 经治医师手签： 2008-3-24 4病历续页姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号2008-3-24 20时30分 首次病程记录 患者,马庆禄，男性，90岁，汉族，阿勒泰北屯退休干部，反复咳嗽、咳痰20年余，加重1周入院。患者自诉20年前开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般不多，较易咯出呈白色粘液或
9、透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。一年前因上述症状加重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。一周前咳嗽、咳痰有多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。体温37.1， 脉搏80次/分 呼吸19次 /分 血压130/80Hg发育正常，营养一般，体型偏胖，呈慢性性病容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛
10、痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音
11、。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率80次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（），肠鸣音活跃，无血管杂音。辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。诊断依据： ()患者慢性有咳嗽、咳痰，冬春季节明显。(二) 急性发作
12、期 在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。根据咳嗽、咳痰或伴喘息。每年发病持续三个月连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月而有明确的客观检查依据(如x线、呼吸功能等)可亦诊断。鉴别诊断一、支气管哮喘 喘息型慢件支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史以发作件哮喘为持征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或 家族过敏性疾病史。喘息型慢支多见于中、老年一般以咳嗽、咳痰伴发喘息
13、及哮鸣音为主要症状。感染控制后症状多可缓解但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则 病历续页姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号难于区别。 二、支气管扩张 具有咳嗽、咳痰反复发作的持点。合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。帅部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或cT可以鉴别。 三、肺结核 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经x线捡查和痰结核菌素捡查可以明确诊断。 四、肺癌 患者年龄常在4()岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现现块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。 五、矽肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史。x线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。初步诊断：1. 慢性支气管炎（急性发作期） 诊疗计划一、急性发作期的治疗 ()控制感染 视感染的主
