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1、编号:TSZS002-2003特种设备安装改造维修告知书施工单位（公章）设备种类*:施工类别*:告知日期I 国家质量监督检验检疫总局制填表注意事项1、本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；2、本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性 负责，不得涂改；3、表中加号项目为必填项目。工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电话工程设计单位合同编号合同签订日期主要施工项目设备数工程计划 施工日期开工.工程总预土建竣工.算（万元）设备施工单位基本情况单位名称.单位地址.组织机构代码法定代表人.许可证编号.许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电话传真施工现场负责
2、人移动.现场技术负责人.移动.施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码设备，情况（此页可复制）序号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期土
3、建工程施工单位*项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位*监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称备注1施工单位明234-3-现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名编号持证作业类别（方法）级别（项目）-4-在此，我申明：所告知的容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例 及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：日期：施工现场负责人：日期：现场技术负责人日期：备 注安全监察机构意见接受告知书人员：日期：（印章） 意见：意见通知书编号：发出意见书日期:特种设备安装改造维修告知书填写说明1适用围特种设备安装改造维修告知书
4、适用特种设备安装、改造、维修前 的开工告知。本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够 做到有据可查。2封面页眉编号：告知受理部门填写，格式为：年份-月份-序 号如：2003-08-001 （表示2003年8月第1份告知）2.1施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得 施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。2.2设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、 客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。2.3施工类别：按安装、改造、维修分别填写。2.4告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期，包括 年月曰（下同）。33. 1工程情况填写整个工程的基本情况
5、。3. 1. 1工程名称：填写整个工程名称。3.1.2建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建 设单位，本身就是设备的使用单位。3.1.3建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省（自治区、 直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。3.1.4工程负责人：填写建设单位的工程负责人。3.1.5 :填写建设单位工程负责人联系的。3.1.6工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、 锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。3.1.7合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合 同编号。3.1.8合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。3.
6、1.9主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包 修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。3. 1. 10设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。3.1.11工程计划施工日期3. 1. 11. 1开工：填写整个工程的计划开工日期。3. 1. 11.2竣工：填写整个工程的计划竣工日期。3. 1. 12工程总预算3. 1. 12. 1 土建：填写土建工程的预算。3.1.12.2设备：填写特种设备的施工预算。3.2施工单位基本情况填写施工单位的基本情况。3.2. 1单位名称：填写施工单位名称，同2.1。3.2.2单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省（自 治区、直辖市）、市（地）、区
7、（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村） 等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。3.2.3组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门申 请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个 申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码的含 义其填写均同此）。3.2.4法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执 照一致。3.2.5许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修 许可证的编号。3.2.6许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维 修许可证的有效期。3.3现场施工组织填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。3. 3
8、. 1施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。3. 3.2施工机构地址：填写施工工地施工队伍实际所在地。3. 3.3 :填写施工机构的联系。3. 3.4传真：填写施工机构的联系传真。3. 3.5施工现场负责人：填写施工现场的负责人，并填写可以联 系的移动。3. 3.6现场技术负责人：填写负责施工现场工程的技术负责人， 并填写可以联系的移动。3.4施工分包填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。3. 4.1施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。3.4.2分包单位名称：填写承担分包项目的单位全称。44. 1设备情况填写所承担施工的设备基本情况。本页可以填写4台，如果多于 4台，
9、可以另附页。4.1.1序号：从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。4.1.2设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见特 种设备制造申请书附录1。4.1.3设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅 炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。4.1.4设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式）, 应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。4.1.5设备名称：填写设备的名称。4.1.6设备型号（参数）：填写设备的型号或者参数。如果没有可 以不填写。4.1.7设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册, 赋予了一个注册编号。今后，这种编号应该从制造开始赋予，
10、使设备具有 一个唯一，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该。现时， 在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。4.1.8单位编号：填写建设（使用）单位部对设备的编号。4.1.9设备地点：填写设备在建设（使用）单位部实际安装、使 用地点。4.1.10制造编号：可填写制造产品出厂编号。4.1.11设备制造单位：填写设备原来的制造单位。4.1.12制造日期：填写设备制造的出厂日期。55. 1 土建单位填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。5.1.1项目名称：填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设 备基础等。5. 1.2单位名称：土建单位全称。5.2 土建工程监理
11、或验收组织单位填写建设单位聘请的与设备施工相关的土建（设备）的工程监理, 以及工程分段验收或者总体验收的组织单位。5.2.1监理或验收项目：填写监理或者验收的项目名称。5.2.2单位名称：填写工程监理或验收的组织单位全称。5.3提交的文件资料按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉 房平面布置图等。5. 3.1序号：填写文件资料的顺序号。5. 3. 2 X件资料名称：填写提交的文件资料名称。5. 3.3备注：填写文件资料的页数和审核情况。66.1现场管理、专业、作业人员情况填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等 人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。
12、页数不够，可另附 页。6.1.1作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。6. 1.2持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测 人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况6. 1.2. 1类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符 号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接 方法的代号表示。6. 1.2.2级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符 号表示，如高级射线检测人员，可用111（级）表示；焊接人员可用项目符号 表刁V O77. 1施工单位申明在该栏中，施工单位作一些承诺。7. 1. 1施工单位法定代表人：由施工单位的法定代表人签字，与3. 2. 4 致。7. 1.2施工现场负责人：由施工现场负责人签字，与3.3.5 致。7. 1.3施工技术负责人：由现场技术负责人签字，与3.3.6 致。7.2备注由施工单位填写认为应该填写的事宜。7.3安全监察机构意见由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。7. 3.1接受告知书人员：由安全监察机构接受告知书的人员签字。7. 3.2意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问 题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行纪录。7. 3.3意见书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。7. 3.4发出意见书的日期：纪录发出意见书的日期。
