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1、应该重视胃癌根治术后的消化道重建aa 发布时间：2013-2-4 15:03:17季加孚 季鑫(发表于本刊2013年第16卷第2期第104-108页)胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,死亡率仅次于肺癌和肝癌,全球每年新发病例愈百万,其中41%发生在中国;全球每年因胃癌死亡80万,中国占35%1胃癌全球范围内发病率差异很大,以亚洲为著,欧美发病率相对较低肿瘤生长位置也存在很大不同,西方国家肿瘤多位于胃食管结合部,而亚洲患者以胃体和胃窦部肿瘤多见胃癌根治手术基本原则是:切除肿瘤原发灶及其区域淋巴结,重建消化道,以恢复其消化吸收功能,使患者能够正常而健康地生活胃具有容纳和贮存食物以及消化和吸收及分泌的
2、功能1881年,维也纳外科医生Billroth成功地为1例43岁女性进行了胃窦癌切除,并将十二指肠与胃小弯用丝线作吻合,闭合胃大弯,从而创立了著名的Billroth式手术至今100多年来,胃癌手术的消化道重建方式已达到70余种,但是一直没有标准的最佳重建方式胃癌手术的消化道重建术一直是一个重要而引人关注并不断改进和发展的课题理想的重建术式须满足下列条件:一是具有良好的食物贮存和消化吸收功能;二是并发症少,有较好的生活质量;三是操作简单易于推广只有满足了这些条件,术后达到或接近正常人的解剖生理功能,才能视为重建手术的理想状态下面就不同范围胃切除术后常见的重建方式做一回顾一远端胃大部切除术后的消化
3、道重建临床常用的远端胃大部切除术后的3种消化道重建方式分别是Billroth式吻合术Billroth式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术21. Billroth式吻合:是在胃大部切除后,将残胃与十二指肠直接吻合,手术操作较简单,吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态本术式能减少或避免胆汁胰液反流入残胃,从而减少了残胃炎和残胃癌的发生;术后食物经过十二指肠,能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素,降低了手术后胆囊炎和胆囊结石的发病率所以,该术式术后由胃肠道功能紊乱而引起的并发症发生率较低但是,本术式也存在一定风险:首先,受到胃酸的直接侵蚀,吻合口容易出现出血和瘘;其次,一旦出现吻合口瘘,难以
4、进行肠内营养;再次,肿瘤较大的患者不适合作Billroth式吻合,因为必须保证十二指肠残端有足够的长度与残胃吻合,吻合口没有张力如果吻合口张力过大,容易引起吻合口瘘3;如切除不足,则术后肿瘤易复发因此,尽管本术式优点明显,但我们进行选择时,必须要综合考虑,权衡利弊2. Billroth式吻合:是在胃大部切除后,将残胃与距十二指肠Treitz韧带2040 cm处空肠吻合,封闭十二指肠残端本术式优点是术后吻合口溃疡发生率低,能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题;但缺点是胃空肠吻合改变了胃肠道正常的解剖生理关系,术后发生胃肠道功能性并发症较多,例如胆汁胰液反流至残胃引起的碱性反流性胃炎等考
5、虑到Billroth式吻合的这些缺点,我们建议在胃空肠吻合基础上,加做空肠间的侧侧吻合(Braun吻合)此术式的优点表现在: (1)不需切断空肠,避免因切断空肠行Y形吻合后,空肠壁上出现异位起搏点促使空肠产生逆蠕动,从而减少滞留综合征的发生;(2)不需分离切断空肠系膜,避免损伤系膜血管,保证吻合口空肠侧血供,减少吻合口瘘的发生;(3)由于行Braun吻合术,十二指肠残端压力大大减低,降低了十二指肠残端瘘的危险在加做Braun吻合时,我们还有一些建议与读者分享:(1)因胃大部切除的同时切断了胃的迷走神经,残胃的蠕动减弱,食物易发生滞留,故吻合口应位于胃后壁较低位置,并且输入袢位于胃小弯侧(逆向蠕
6、动吻合),以使食物较快通过吻合口,减少滞留综合征的发生;(2)输入袢距胃空肠吻合口1520 cm,行Braun吻合,输出袢吻合口之间可保留更长距离,起到更好的抗反流作用3.胃空肠Roux-en-Y吻合:其原则是在距Treitz韧带2030 cm处切断空肠,将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合,距此吻合口下5060 cm行近远端空肠端侧或侧侧吻合其优点是能较好地预防胆汁胰液反流4-5空肠间吻合夹角越小,其抗反流效果越佳;两个吻合口之间的距离应在50 cm以上,过短则抗反流作用不佳6其缺点则是手术操作较繁琐,而且如不同时切断迷走神经,易引发吻合口溃疡7此外,还有约10%的患者会出现胃动力障碍或Roux
7、综合征8-10对于行远端胃大部切除术的消化道重建,我们在此有几点建议:(1)对于肿瘤较小的胃窦癌患者,可考虑行Billroth式吻合否则,建议行Billroth式加Braun吻合或者Roux-en-Y吻合基于目前临床研究结果和Meta分析结果,远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合的远期效果优于传统Billroth式和式吻合3,11-13(2)对于合并糖尿病的胃癌患者,行远端胃大部切除后,建议性Billroth式或者Roux-en-Y吻合,有利于糖尿病的控制14-15(3)使用吻合器进行消化道重建,其优点在于降低手术并发症,节省手术时间,利于患者恢复16根据目前唯一的日本随机对照研究结果显示
8、:远端胃癌根治术中,使用吻合器进行重建消化道,可以缩短手术时间(14比25 min,P=0.02),同时未增加术后并发症发生率和病死率16二全胃切除术后的消化道重建目前,全胃切除术后采用最多的消化道重建方式主要有3种基本类型,即食管空肠Roux-en-Y吻合术肠段间置术及袢式空肠代胃术17对于全胃切除后消化道重建方式的选择,目前还没有统一的观点存在争议的焦点集中在以下几个方面:(1)十二指肠径路的必要性食物经十二指肠排空符合生理状态,但全胃切除术后,胃原有的正常生理功能完全消失,即使间置了“代胃”的肠段,但由于迷走神经被切断,进入十二指肠后的食物形状及对胃肠激素分泌的调节作用也发生了明显的变化
9、,故代偿效果并不理想(2)储袋式“代胃”的作用如何?总体而言,无论作何种消化道重建方式,储袋式“代胃”较无储袋式重建的效果为好18但由于储袋式“代胃”的方式大小形状及位置等均各有利弊,故对最佳的术式仍存在不少争论19-21(3)空肠不予切断的优点何在?近年来,不切断空肠以保持肠道神经肌肉连续性的术式得到了临床重视,袢式空肠代胃术即是其典型的代表但该术式综合疗效并未优于其他术式,故其临床应用价值也尚未被普遍认同22下面就这3种采用最多的常见术式进行讨论1.食管空肠Roux-en-Y吻合术:是最常用的重建术,主要有两种基本术式:(1)经典Roux-en-Y术,即距Treitz韧带1520 cm处横
10、断空肠,行远端空肠与食管端端吻合;再距食管空肠吻合口约40 cm处行空肠端侧吻合术鉴于食管空肠端端吻合的血供欠佳,易产生吻合口瘘,加上吻合器的广泛应用,近年来已大多将食管空肠端端吻合改为端侧吻合,降低了吻合口瘘的发生,空肠盲端一般为23 cm为妥(2)储袋式Roux-en-Y术,即在完成食管与远端空肠端侧吻合的基础上,将空肠盲袢制作成各种储袋储袋的类型繁多,主要有双腔形环形“P”形及“8”形等,其目的是为了扩大食管下空肠的容量,模拟“代胃”,增加食入量并延缓食物排空时间Roux-en-Y术式最大的优点在于操作简单,尤其是应用自动吻合器后,食管空肠吻合口瘘的发生率已明显减少此外,该术式尚能降低反
11、流性食管炎的发生率,若行储袋式Roux-en-Y重建术,还具有一定的食物储存作用因此,Roux-en-Y术已在临床被普遍采纳但该术式也有显著的不足,因十二指肠被旷置,导致胆汁胰液与食物混合异步化,并使胃肠道激素分泌紊乱,在一定程度上影响患者的消化吸收功能2.肠段间置术:其主要是空肠间置术可将置入的空肠段制作成各种形状,如单腔空肠段双腔空肠段三腔空肠段及“P”形空肠段等与Roux-en-Y式相比较,空肠间置术的优点是食物排空经十二指肠,符合生理,可减少倾倒综合征的发生率;但因吻合口多,故操作较复杂而费时,实际疗效还有待进一步观察目前,还没有循证医学证据证明,空肠间置术可以提高患者术后的生活质量,
12、但手术时间延长了23另外,还有结肠代胃术,其最大优点是储袋的容量较大采用回结肠代胃时,完整的回盲瓣具有抗反流功能但结肠内细菌多,呃逆时常产生粪臭味,故临床上不太受欢迎而且,目前也没有循证医学证据证实其存在优势243.袢式空肠代胃术:人们发现,切断空肠将导致肠道电生理与运动功能的紊乱,因此,提出了不切断空肠的代胃术经典的术式为Schlatter法,即在距Treitz韧带50 cm处行食管空肠端侧吻合,并在距该吻合口3540 cm处行Braun空肠侧侧吻合,以减少胆汁反流在此基础上演变出一系列改良术式此类术式的主要缺点是缺乏储袋功能,并旷置了十二指肠国内郝希山教授一种新的改良术式,称“功能性空肠间
13、置代胃术”,可起到适中的储袋作用,食物流经十二指肠,具有代胃血管神经功能保留完好以及较理想的防胆汁反流等优点,是一种值得推荐的消化道重建方法对于全胃切除术后选择消化道重建术式的观点,至今仍各抒己见,难达共识但是,仍有一些循证医学证据值得我们借鉴:(1)重建“储袋”可以改善患者术后营养状态,更好地维持体质量,提高生活质量25(2)使用吻合器进行消化道重建,可以降低手术并发症,节省手术时间尤其对于胃食管结合部肿瘤,吻合器的使用可以避免胸腹联合手术,降低了手术创伤的程度和手术风险26(3)对病期晚预后差的进展期胃癌患者,尤其对施行姑息性全胃切除术的患者,应选择最简单的Roux-en-Y吻合为妥,不附
14、加构建储袋,因为空肠储袋术后至少要经过一段时间的适应期方能反映出储袋的优势27三近端胃大部切除术后的消化道重建随着胃癌诊断技术的进步,位于胃上部的早期胃癌检出率不断提高近期的一系列研究表明,位于胃上部的早期胃癌患者行近端胃切除术与全胃切除术的生存率差异无统计学意义;而近端胃切除保留了一部分残胃的生理功能,术后患者体质量恢复快,营养情况好,但有可能发生术后反流性食管炎吻合口狭窄等并发症28-30下面介绍一下近端胃大部切除术后常见的消化道重建方式311.食管胃吻合加幽门成形术:传统的近端胃切除后,食管残胃吻合术破坏了胃食管结合部的解剖结构,易导致术后反流性食管炎加行幽门成形术能加快残胃排空速度,减
15、轻术后胃潴留以及腹胀恶心和呕吐症状,且术后患者的生活质量总体评分显著高于单纯食管胃吻合术者322.食管胃吻合加管状胃成形术:其主要手术步骤为切断食管,用切割吻合器将残胃制成管状,保留幽门管,行食管-残胃端侧吻合因其吻合口单一操作简便,被越来越多的外科医师所接受食管-残胃吻合是胃上部癌行近端胃大部切除后最常用的重建术式,操作简单,对胃肠道生理干扰较小,且保留了十二指肠径路但是,管状胃成形术也存在一些缺点:(1)术后常发生反流性食管炎,导致患者胸骨后烧灼痛呕吐和食欲下降等;(2)管状胃的胃腔变小路径变直,易导致吻合口张力升高,可能增加术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率3.空肠间置术和空肠袋间置术:为避免以上并发症,有学者尝试利用空肠间置术替代食管残胃吻合术食管残胃间空肠间置术有多种术式,主要有单腔空肠段间置和空肠袋间置,单腔空肠段间置术可以明显地降低反流性食管炎的发生率;而空肠袋间置术不但反流性食管炎发生率较低,且施行空肠袋间置术扩大了空肠腔的容量,可起
