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1、编号： 起重机械改造自检记录施工类别 设备品种 型号规格 出厂编号 使用单位 （改造单位名称）改造自检记录填写说明一、本记录有施工单位检验员填写、施工负责人审批，字迹应工整清楚，内容必须真实。二、检验（检查）结果栏的填写：定性项目满足其要求时填写“符合”，定量项目填写实测“数值”，无该项目要求时填写“/”；自检结论栏的填写：只有当定性项目全部为符合，或者定性项目全部为符合，并且定量项目的实测数值都满足相关标准要求时，才可填写“合格”；检验员栏由对项目进行检验的人员签名；施工负责人栏由现场施工负责人签注姓名及日期。三、本记录包括4个单项检验记录内容，各单项检验记录内容自检合格，即表明本台起重机已
2、施工自检合格。 单位与设备信息改造单位改造许可证编号改造单位负责人改造地址使用单位使用单位地址型号规格工作级别产品编号设备代码改造日期额定起重量 t跨度 m起升高度 m起升速度 m/min大车速度 m/min小车速度 m/min改造告知日期改造单位联系人改造单位联系人电话非导电侧悬臂长度L1 m取物装置导电侧悬臂长度L2 m改造项目：一、文件资料检查记录序号检查项目内容与要求类别检查结果1产品技术文件改造质量合格证明。A2型式试验合格证明所列设备名称、型号与产品质量合格证明等相符，主要参数能覆盖拟安装设备的参数。A3安装改造维修资格安装改造维修许可证能覆盖拟安装、改造、重大维修的设备，许可证在
3、有效期内。A4安装改造重大维修告知书中包含了拟安装、改造、重大维修设备的相关信息，并且告知受理机构签署了意见。A5现场安装改造维修人员持有有效的资格证件。B6施工作业文件施工作业（工艺）文件有施工单位公章和批准签字；有与拟安装、改造、重大维修设备相对应的作业程序、技术要求、作业方法和措施等内容。B施工单位自检结论：检验员： （施工单位章）施工负责人： 年 月 日二、施工后受力结构几何尺寸序号检验项目内容与要求类别检验结果1几何尺寸主要受力结构件主要几何尺寸：主梁跨度、上拱度、上翘度、水平方向的弯曲、腹板局部平面度、对角线符合相关标准要求。B跨度： mm上拱度： mm上翘度： mm水平弯曲： m
4、m平面度： mm mm 对角线： mm施工单位自检结论：检验员：（施工单位章）施工负责人： 年 月 日监检人员：确认日期： 年 月 日三、其他未改动部件检查记录序号检验项目内容与要求类别检验结果1主要受力结构件连接：主梁、主支撑腿、吊具横梁的焊接是否牢固；B2钢丝绳及其连接、吊具、滑轮组、卷筒：钢丝绳及其连接、吊具、滑轮组、卷筒实物完好、安装正确、连接规范。B3电机、减速机、制动器、卷扬机是否完好；吊钩滑轮组、取物装置是否完好。B施工单位自检结论：检验员：（施工单位章）施工负责人： 年 月 日监检人员：确认日期： 年 月 日四、质量保证体系运行情况检查记录序号检查项目内容与要求类别检查结果1现场施工组织机构、质量管理机构和质量控制系统责任人：现场施工组织机构、质量保证机构和质量控制系统责任人有任命文件，任命文件上有施工单位公章和质量控制系统责任人的签名。B2现场作业人员的证件：现场施工人员的特种设备作业证在有效期内，并与开工告知中人员相符。B3施工过程中体系运转异常情况的处理：施工过程质量记录齐全，施工单位对施工过程中出现问题的处理符合施工单位的质量体系文件相关要求。B4对监检机构或监检人员提出问题的处理和反馈情况：施工单位对于监检过程中发现的问题能及时整改，对监检机构和监检人员出具的联络单和监检意见书能及时返回。B施工单位自检结论：检验员：（施工单位章）施工负责人： 年 月 日
