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1、建设工程消防验收申报表 建设工程消防验收申报表 工程名称 建设单位 （印章） 填表日期 建设单位 法定代表人/ 主要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 使用性质 类 别 新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途） 建设工程消防设计审核意见书文号 审核日期 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2 ） 建筑面积（m2 ） 地上 地下 地上 地下 储罐 设置位置 总容量（m3 ） 设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐 球形罐（液体
2、气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他 储存形式 地上 半地下 地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 建筑保温 材料类别 A B 1 B 2 保温层数 使用性质 外墙及屋面保温 原有用途 装修工程 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积（m2 ） 装修层数 使用性质 原有用途 竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 建筑类别 室内消火栓系统 总平面布局 自动喷水灭火系统 平面布置 其他灭火设施 消防水源 防烟排烟系统 消防电源 安全疏散 装修防火 防烟分区 建筑保温 消防电梯 防火分区 防爆 室外消火栓系统 灭火器 火灾自动报警
3、系统 其他： 设计单位确认： 经核对，现场与申请消防设计审核时的消防设计文件一致，符合消防法规和国家工程建设消防技术标准要求。 （设计单位印章） 年月 日 施工单位确认： 本单位严格按照国家工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格的消防设计文件组织施工，消防产品和具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及装修材料的质量符合要求，施工质量符合有关规定。 （施工单位印章） 年 月 日 监理单位确认： 经核对，现场与申请消防设计审核时的消防设计文件一致，符合消防法规和国家工程建设消防技术标准要求。消防产品和具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及装修材料的质量符合要求，施工质量符合有关规定。 （监理单位印
4、章） 年 月 日 建设单位确认： 经竣工验收，认为该工程符合消防法规和国家工程建设消防技术标准要求。 （建设单位印章） 年 月 日 同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的工程竣工图纸，数量：份（大写）； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：份（大写）； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况： 企业法定代表人声明
5、本人郑重声明： 本企业此次填报的建设工程消防验收申报表及所附材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 说 说 明 1 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确定享有的权利和应尽的义务。 2 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4 表格设定的栏目，应逐项填写；不填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5 表格中的，表示可供选择，在选中内容前的内画。 6 提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中证明文件、合格证均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由住房和城乡建设主管部门受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 7 申报建设工程局部验收的，应在其他需要说明的情况中说明有关情况。
