《普通外科手术关键技巧---(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普通外科手术关键技巧---(胃、十二指肠溃疡穿孔)穿孔修补术.doc（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、普通外科手术关键技巧-（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术总结版首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。？是没有必要改进？还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？ 1、幽门探查在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然
2、后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：一、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的！二、溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡！三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近！切开探查可酌情考虑，尽可能避免！ 2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题
3、非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。 3、要不要取活检病理，怎么取我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取哪？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。 4、缝合穿孔一、缝多宽合适哪？是千篇一律的810mm，还是根据溃疡大小而定？如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合？如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？ 如果溃疡巨大怎么办
4、？过宽的缝合会不会造成幽门狭窄？这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题哪？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切！二、缝线切割撕裂我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。 巨大穿孔应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明:溃疡底部较大，穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更
5、大的手术操作，穿孔修补几乎成为唯一选择。修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查，清除溃疡面坏死组织，确定溃疡面占幽门环周径比例(超过一半者必然出现幽门狭窄)，探查溃疡面有无出血(如有出血应根据血管位置结扎相应供胃血管)。缝合巨大穿孔时，会有一定张力(与小穿孔不同)，缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门梗阻发生率。缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查，如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。 胃体胃底溃疡如有可能，最好一期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部切除，并不会增加手术时间和风险。 附加手术对于腹腔污染较重的病例，即使术中病
6、理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治哪，还是胃大部切除?难道还要二期单纯淋巴结清扫？真正必须附加手术的是幽门梗阻！单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、后患更少的办法哪？胃、空肠上段置管造瘘就基本附合以上要求。1
