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1、中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书【 公 共 场 所 】申请单位 (公章) 申请日期 济南市卫生局制填 写 说 明1、 本申请书由申请者填写后交济南市行政审批中心卫生局窗口。2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。5、 除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申 请 单 位经
2、 济 性 质单 位 负 责 人法人及法人代表单 位 地 址电 话职 工 人 数应 体 检 人 数固定资产（万元）使 用 面 积竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目：所需申报材料：公共场所1、卫生许可证申请书 2、法定代表人或者负责人资格证明 3、从业人员健康查体证明（由卫生行政部门审查批准的医疗卫生机构出具）；4、从业人员卫生知识培训合格证明，需加盖培训单位公章 5、卫生管理组织及卫生管理制度 6、图纸：场所布局平面图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置） 7、公共场所卫生检测报告（由具有资质认定的检验机构提供）*8、集中空调通风系统
3、卫生检测报告（由具有资质认定的检验机构提供）*9、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建单位）10、原卫生许可证正、副本（换证单位） 11、卫生行政机关要求提交的其他资料 * 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的内打“”备注：卫生设施：受理申请书日期： 年 月 日受理人签名：现场监督意见： 经办监督员签名： 年 月 日许可科主任意见科主任签名：年 月 日分管所领导意见分管领导签名：年 月 日所领导意见所领导签名：年 月 日卫生行政部门意见处室意见：处室负责人签名：年 月 日局领导意见：局领导签名：年 月 日审批许可项目年 月 日（公章）2007 年 月日发证日期 ： 年 月 日编 号：鲁卫公证字（ ）第 号有效期： 年 月 日至 年 月 日
