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1、 第四章 各类肿瘤的治疗原那么一、头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上、颈椎前这一解剖围的所有恶性肿瘤，这些肿瘤可以来源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、头面部软组织、颈部软组织和甲状腺等部位，一般不包括颅、颈椎与眼的肿瘤。头颈部的恶性肿瘤大局部为鳞癌。本章只讨论鼻咽癌、鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤、喉癌和甲状腺癌。【头颈部恶性肿瘤的治疗原那么】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，治疗期间应定期评估疗效。2头颈部恶性肿瘤的治疗方法复杂，各种治疗手段间的配合繁复，对个体化的要求较高，因此建议在有经验的中心治疗，并且以综合治疗组MDT的形式开展。3头颈部恶性肿瘤的各种治疗手段可能造成并发症，疾
2、病本身和治疗都可能影响患者的营养状况，因此需重视患者的营养支持治疗、并发症的预防与处理。还需重视患者的对症治疗和护理。在制定治疗计划时，应充分考虑到患者的耐受性。4患者的合并症会影响诊断、治疗、预后和生活质量。合并症评价应在治疗前完成，在制定整个治疗计划时应考虑合并症因素。5应重视生活质量的评估与改善。6由于同步化放疗的效果优于单纯放疗或序贯化放疗，但不良反响较重。因此建议在有经验的中心进展，并需重视不良反响的处理。7鼓励患者戒烟、戒酒，以免降低疗效。一鼻咽癌鼻咽癌传统上的标准治疗是放疗，但这一疾病在头颈部肿瘤中最易发生远处转移，并且局部晚期鼻咽癌在单纯放疗后局部复发率也较高，化疗在本病的治疗
3、中发挥着越来越重要的作用。【适用围和治疗目标】1同步放化疗和辅助化疗：对于局部晚期的鼻咽癌患者，同步化放疗序贯辅助化疗，与单纯放疗相比，可降低局部、区域和远处复发率，提高无进展生存率和总生存率。这一治疗策略适于T1-2aN1-3M0以与T2b-4 N0-3M0的患者。在同步化放疗后可加用。2对于III/IV期鼻咽癌，可采用靶向治疗联合放疗。3远处转移患者的单纯化疗：对于M1患者，先行化疗，假设达到完全缓解可行根治性放疗。【药物临床应用】1同步化放疗序贯辅助化疗：同步化放疗中采用顺铂单药，辅助化疗方案采用顺铂/5-氟尿嘧啶。2靶向治疗联合放疗：采用尼妥珠单抗。3远处转移患者的化疗：化疗采用含铂的
4、联合化疗方案，具体参阅喉癌局部。此外，吉西他滨对鼻咽癌有效。二鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤原发于鼻腔和鼻旁窦的恶性肿瘤以鳞癌最为常见，也包括腺癌、肉瘤、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细胞瘤(成嗅神经细胞瘤)以与鼻腔鼻旁窦未分化癌等。原发于蝶窦和额窦的肿瘤较为罕见。【适用围和治疗目标】1可切除病例的术后同步化放疗：手术完整切除后，假设有不良预后因素(切缘阳性或侵与颅)，可考虑行化/放疗。上颌窦癌术后神经周围侵犯时，应考虑化/放疗。术后同步化/放疗的目的是减少局部复发和远处转移。2不可切除、远处转移和复发病例的同步化放疗和单纯化疗：此局部容参阅喉癌。3淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细胞瘤、鼻腔鼻旁窦未
5、分化癌应进展全身化疗。【药物临床应用】鼻腔和鼻旁窦鳞癌化疗和同步化放疗的方案选择参阅喉癌局部，但淋巴瘤、恶性黑色素瘤、成感觉神经细胞瘤和鼻腔鼻旁窦未分化癌的化疗方案依据各自病理类型决定，与喉癌不同。三喉癌喉癌根据原发肿瘤部位的不同分为声门上型、声门型和声门下型3类，其中声门上型占30%-35%，声门型占60%-65%，声门下型仅占约5%。声门型喉癌大局部为早期，治愈率较高。由于声门上区有丰富的淋巴引流，故淋巴结转移常见，需更强的局部和全身性治疗。【适用围和治疗目标】1可切除病例：对于可切除病例，治疗目标为治愈。化疗在可切除病例中的应用主要为同步化放疗。1同步化放疗：同步化放疗用于可切除病例，可
6、作为喉部保全手段，或作为术后辅助治疗。前者可以防止手术所致的功能障碍(如发音与吞咽)，后者可改善局部区域控制率和无瘤生存率与总生存率。2诱导化疗：一般是在同步化放疗前使用，较少单独应用。同步化放疗和诱导化疗在喉癌中的应用指征详见表2。2不可切除病例：对不可切除病例，治疗仍力求治愈。对于体力状态为ECOG 评分0或 1的患者，标准治疗为同步化放疗，也可考虑诱导化疗后同步化放疗。体力状态ECOG评分为2的患者，推荐的治疗为单纯放疗或同步化放疗。对于ECOG评分为3的患者， 推荐的治疗手段一般为单独放疗，对于某些患者可给予最正确支持治疗。3复发病例：可切除的局部复发性肿瘤推荐手术切除，假设无放疗史，
7、通常加用放疗。假设复发肿瘤不可切除且无放疗史，那么推荐ECOG 评分为0或 1的患者使用同步化放疗。对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤，治疗方案和远处转移病例一致。4远处转移病例：治疗目的为延长生存期或提高生活质量。抗肿瘤药物治疗是主要治疗手段，包括细胞毒类药物治疗和分子靶向药物治疗。含顺铂方案可延长生存期。联合化疗与单药相比，缓解率提高但总生存期无明显延长。体力状态良好 ECOG评分为0-1 的患者可给予联合或单药化疗；ECOG评分为2的患者，更适合用单药化疗或最正确支持治疗。ECOG评分为3的患者应承受最正确支持治疗。表2 化疗在可切除喉癌中的应用声门上型声门型喉部保全同步化放疗不需要
8、全喉切除，T1-2，N+和选择性的T3-4a，N0-1需要全喉切除大多数T3，N0-1需要全喉切除，大多数T3，N2-3需要全喉切除，大多数T3，N2-3诱导化疗后同步化放疗需要全喉切除，大多数T3，N2-3需要全喉切除，大多数T3，N2-3和经选择的 T4a术后辅助同步化放疗不需要全喉切除，T1-2，N+和选择性的T3-4a，N0-1且有不良预后因素需要全喉切除大多数T3，N1且有不良预后因素需要全喉切除，大多数T3，N2-3且有不良预后因素需要全喉切除，大多数T3，N2-3且有不良预后因素T4a，N2-3软骨破坏，皮肤受侵或舌根严重受侵T4a，任何N【药物临床应用】1可切除病例：1同步化放
9、疗：以喉部保全为目的的同步化放疗，与放疗联合使用的化疗方案，推荐顺铂单药。其他可选用的方案包括：5-氟尿嘧啶/羟基脲、顺铂/紫杉醇、顺铂/持续静脉输注5-氟尿嘧啶、卡铂/持续静脉输注5-氟尿嘧啶，或西妥昔单抗单药。术后辅助化放疗应采用顺铂单药。诱导化疗：推荐使用多西他赛/顺铂/5-氟尿嘧啶或顺铂/5-氟尿嘧啶。2不可切除病例：同步化放疗中应采用顺铂单药或含卡铂的方案。诱导化疗采用含顺铂方案。3复发病例：同步化放疗采用含顺铂或卡铂的方案。对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤，治疗方案和远处转移病例一致。4远处转移病例：常用的单药包括顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、5-氟尿嘧啶、甲氨喋呤、异环磷酰
10、胺、博来霉素和西妥昔单抗。 常用联合方案包括：顺铂或卡铂+5-氟尿嘧啶西妥昔单抗、顺铂或卡铂+紫杉醇、顺铂+西妥昔单抗。四甲状腺癌甲状腺癌是发生于分泌系统的肿瘤，主要分为三种病理类型：分化型(包括乳头状癌、滤泡癌、Hrthle细胞癌)、髓样癌和间变癌(未分化癌)，其中分化型超过90%。甲状腺癌的治疗手段包括手术、放疗、131I放射性核素治疗等，抗肿瘤药物治疗其次。【药物治疗原那么】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反响的监测和处理。3晚期患者抗肿瘤药物治疗的疗效有限，推荐患者参加适宜的临床研究。【适用围和治疗目标】1分化型甲状腺癌：
11、分化型甲状腺癌，术后存在复发风险或残存病灶，应行左旋甲状腺素治疗使TSH保持低水平，以减少疾病复发，延缓疾病进展。对于不适合手术、放疗或放射性核素治疗的晚期患者，可参加临床研究，或考虑靶向治疗和细胞毒类药物治疗。2甲状腺髓样癌：晚期播散性病例可在以下治疗中选择：临床研究、局部减症性放疗、靶向治疗、细胞毒类药物或最正确支持治疗。3间变癌：间变癌恶性程度高，治疗选择包括：临床研究、化放疗或最正确支持治疗。【药物临床应用】1分化型甲状腺癌：患者服用左旋甲状腺素时应监测血TSH水平。对于残存肿瘤或高复发风险者应使TSH 水平保持在0.1mU/L以下，低复发风险者的TSH水平可略低于或略高于正常值低限。
12、已无瘤生存数年的患者其TSH水平可维持在正常值围。TSH长期抑制的患者需保障足量的钙(1200 mg/d)和维生素D(800 U/d)摄入。晚期患者的靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼或舒尼替尼)，化疗应采用含多柔比星的方案。2甲状腺髓样癌：靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼或舒尼替尼)，化疗应选用含达卡巴嗪的方案。3间变癌：化疗与放疗结合使用，采用增敏剂量的多柔比星。二、胸部肿瘤一非小细胞肺癌非小细胞肺癌Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC包括鳞癌、腺癌和大细胞癌。早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主，化疗和放疗作为辅助。局部晚期患者需要根
13、据具体病情，综合使用多种治疗手段。晚期患者的治疗以科治疗为主，放疗作为辅助。【药物治疗原那么】1抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反响的监测和处理。3晚期患者的一线治疗推荐4-6个周期，局部患者行维持治疗有益。二线和三线化疗时应充分考虑患者的耐受性。4研究说明，表皮生长因子受体的基因型与表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的疗效相关，突变型的效果好。5对于期患者，同步化放疗的效果优于序贯化放疗，但不良反响较重。建议在有经验的中心进展，并需重视不良反响的处理。【适用围和治疗目标】1姑息性药物治疗：用于B期和IV期患者的初始治疗，以与化疗后复
14、发的患者。可以减轻患者的症状，改善生活质量，延长生存期。细胞毒类药物和分子靶向药物均可用于姑息治疗。承受细胞毒类药物治疗的患者ECOG评分应为0-2。对于化疗4-6周期后近期疗效评价为缓解或稳定的患者，维持治疗有益。2辅助化疗，可以消灭可能存在的微小转移灶，提高治愈率和生存率。适用于期和A期患者，也用于有选择的期患者和经手术治疗的少数B期患者。3新辅助化疗：对局部患者可以降低肿瘤负荷并与早控制远处转移，抑制术中肿瘤播散；使不能手术变为可以手术。主要用于A期患者。4同步化放疗：与放疗配合，某些药物有放射增敏作用，如顺铂、紫杉醇等。主要用于A和B期患者。【药物临床应用】1姑息性药物治疗：1一线治疗
15、：化疗采用含铂两药方案静脉注射。铂类可以采用顺铂或卡铂，与铂类联合的常用药物包括紫杉醇、多西他赛、吉西他滨和瑞滨等，其他如伊立替康、依托泊苷和花碱等也可使用。对于不能耐受含铂方案的患者，不含铂的两药化疗方案可作为备选方案。ECOG评分为2的患者或老年患者，可使用单药方案或两药方案。顺铂联合瑞滨化疗时可以联合重组人皮抑制素。我国已批准吉非替尼单药用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞NSCLC患者的一线治疗。以下药物经临床研究说明可用于一线治疗，但目前我国尚未获批准相应适应证：对于表皮生长因子受体突变阳性的患者，给予厄洛替尼；对于非鳞癌且无显著咯血的患者，给予贝伐珠单抗联合化疗；对于非鳞癌的患者，给予培美曲塞联合顺铂；对于非小细胞肺癌患者，给予西妥昔单抗联合瑞滨/顺铂。2维持治疗：对于经4个周期以铂类为根底的一线化疗后未出现进展的局部晚期或转移性的非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，可采用培美曲塞维持治疗。此外，临床研究说明采取以下维持治疗有益，但我国尚未批准适应证：延续性维持治疗：对于
