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1、山东省基本药物配送企业情况调查表填报说明：1.本调查表主要为调查配送情况使用；2.填写内容务必客观、真实、准确；3.统计时段至填写调查表时；4.“覆盖区域”等表明加行的项目可以加行或附表；5.您所填写的信息，我们将为您严格保密；6.表格填写完成后，请报送到：7.如有不清楚之处，请与我们联系：0531-67873123。填报人姓名： 电话： 邮箱： 日期： 一、企业基本情况企业名称法人代表电话注册资本（万元）基药业务联系人电话在职人员数量仓储面积（平方米）管理信息系统（）配送车辆数量冷链运输车辆数量省内配送分中心数量2010年销售额（万元）2010年批发销售额（配送企业）比例（占总销售额）201
2、0年零售销售额（终端）比例（占总销售额）覆盖区域（可加行或附表）县市级或以上行政区域名称市区社区医疗机构数量乡镇基层医疗机构数量非基层医疗机构数量业务方式（）一级批发 地级市以上终端 县级市终端 社区终端 乡镇终端二、目前基本药物配送状况基本药物已配送区域（可加行或附表）名称（县市级或以上）社区服务机构数量乡镇基层合计最近配送距离（公里）最远配送距离（公里）平均配送距离（公里）每家医疗机构配送企业数量（平均）签约配送的生产企业数量总品规个数单企业最大品规数量医疗机构平均配送品规数最大品规数最小品规数已产生配送的生产企业数量目前配送金额（万元）已配送医疗机构数量订单数量定单最大金额（元）订单最小
3、金额（元）平均到货时间（订单确认始）统计截至日期到货延迟原因（）生产企业不供货 配送费用低 订单数量小 其他： 是否生产企业直接供货是否 其他供货方式 原因：是否直接配送到终端是否 其他配送方式 原因：平均配送费率最小配送费率最大配送费率拿货方式现款拿货品规数压批品规数需交保证金企业数需交保证金品规数保证金总金额保证金最大金额做得较好的生产企业（可加行）具体内容供货及时 配送费用合理 配送要求合理 其他：做得较差的生产企业（可加行）具体内容供货不及时 配送费用低 配送要求不合理 其他：配送意见和建议合理配送层数（）一级直接 二级 三级 四级以上合理配送费率每家医疗机构配送企业数量医疗机构每月订单次数合理的配送期限（小时）结算建议：三、交易平台建设建议需改进的功能：需增加的功能：四、基本药物价格水平总体评估（可加行）西药价格 很低 较低 中等 较高 很高价格太低品规名称合理价格中药价格 很低 较低 中等 较高 很高价格太高品规名称合理价格五、其他建议
