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1、痛风病（痛风性关节炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.1-94）（1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴 发热，头痛等症。（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食品，饮酒 及外感风寒等诱发。（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现 红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节四周及耳廓、耳轮及趾、指骨间 出现“块瘰”（痛风石）。（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。（5）必
2、要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片 检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整洁的穿凿样圆形缺损。2、西医诊断标准：参照1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（ 1）关节液中有特异的尿酸盐结晶体。（2）有痛风石，用化学方法（murexide试验）或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：A、1 次以上的急性关节炎发作B、炎症表现在1日内达到高峰C、单关节炎发作D、观察到关节发红E、第一跖趾关节疼痛或肿胀F、单侧发作累及第一跖趾关节G、单侧发作累及跗骨关节H、可疑的痛风石I、高尿酸血症J、关节内非对称性肿胀（
3、X线片）。K、不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿（X线片）。L、关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。 上述（1）（2）（3）项中，具备任何一项即可诊断。（二）证候诊断1、湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、 口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。2、脾虚湿阻证：无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏 头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。3、寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或 痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡
4、缓。4、痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿 大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。5、肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履 艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌红少苔，脉弦细或细数。二、治疗方案（一）基础治疗1、急性发作期要卧床休息，抬高患肢，留意保护受累关节。2、低嘌呤饮食，禁酒限烟。3、饮足够的水，每日2000ml以上。（二）针灸治疗治则：泄化浊瘀、清热利湿、化痰通络、补益肝肾 主穴：阿是穴、足三里、阴陵泉、筑宾、支沟、内庭、陷谷、三阴交 配穴：肘关节肿痛者加曲池、合谷；
5、腕关节肿痛者加合谷、阳池、外关； 膝关节肿痛者加血海、膝眼、阳陵泉； 踝关节肿痛者加昆仑、解溪；第 1 足跖趾关节肿痛者加太冲。 操作：受累关节局部皮肤常规消毒后，用长度适宜毫针对局部病变处（阿是穴）行围刺法， 其余主穴和配穴等穴位常规消毒后取长度适宜毫针直刺，采用小幅度的捻转提插泻法，留针 30min并隔10min加强手法1次，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。（三）辨证选择口服中药汤剂、中成药1. 湿热痹阻证 治法：清热利湿，通络止痛 推荐方药：四妙散加减。炒苍术，川黄柏，川牛膝，薏苡仁，茵陈，虎杖，土茯苓，萆薢， 秦皮，金钱草，车前草。中成药：湿热痹片、痛风定胶囊、通滞苏润江
6、胶囊等。2. 脾虚湿阻证 治法：健脾利湿，益气通络 推荐方药：四君子汤加减。党参，苍术，茯苓，砂仁，半夏，陈皮，苡仁，土茯苓，萆薢， 车前草，金钱草，甘草。中成药：补中益气丸、香砂六君丸等。3. 痰瘀痹阻证 治法：活血化瘀，化痰散结 推荐方药：二陈汤合桂枝茯苓丸加减。陈皮，法半夏，茯苓，甘草，桂枝，丹皮，桃仁， 炒白芥子，土茯苓，萆薢，车前草，金钱草。中成药：三七止痛片、血塞通胶囊等。4肝肾阴虚证 治法：补益肝肾、舒经通络 推荐方药：知柏地黄丸加减。知母，黄柏，熟地，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮，补骨 脂，骨碎补，穿山龙，土茯苓，川萆薢，白芍。中成药：知柏地黄丸、益肾蠲痹丸等（四）辨证选择静
7、脉滴注中药注射液 灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、丹参注射液、脉络宁注射液、疏血通注射液和血栓通注射 液等。（五）外治法1. 中药外敷 选用金黄散合新癀片调匀外敷，每隔6-12小时换药1次。2. 中药熏药或熏洗 辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热痹阻证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻 证，酌情选用健脾利湿，益气通络药物；痰瘀痹阻证，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。（六）刺络放血法 三棱针刺络放血:有活血祛瘀、通络止痛的功效，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放 血12ml，每周23次。（七）其他疗法 中频脉冲电治疗：中药离子导入，每日 1 次。热证者不宜。三、护理1. 饮食护理 保持理想
8、体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病 人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。2饮水护理 要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。（1）饮水习惯：坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。（2）饮水时间：不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水，饮水最佳时间是两餐之间及 晚间和清晨。（3）饮水与口渴：痛风病人应采取主动饮水的积极态度，不能等有口渴感时才饮水，因为 口渴明显时体内已处于缺水状态，这是才饮水对促进尿酸排泄效果较差。（4）饮茶：痛风病人可用饮茶代替白开水，但茶含有鞣酸，易和食物中的铁相结合，形成
9、 不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸收的鞣 酸蛋白，所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等，较好的方法是餐 后 1h 开始饮茶，且以淡茶为宜。3. 中医辨证施护 对湿热蕴结型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合如意金黄散、芙黄 膏等外敷；对寒湿痹阻型患者，在季节变化时注意调节饮食起居，避免风寒湿邪外侵，发作 时可局部热敷或中药熏蒸；急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流， 避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环； 间歇期，病人应注意鞋子的选择，尽量穿柔软舒适的
10、鞋子，避免足部磨损造成感染。冬天避 免受凉，室温保持在20-22r，对年老体弱者应注意保暖。4心理护理 由于反复关节炎发作，常导致患者情绪焦虑不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰，解 释病情，帮助其了解痛风的病因及防治对策，增加配合治疗的信心。5健康教育（1）节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜 喝大量浓茶或咖啡。（2）积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。（3）生活有规律，按时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅， 情绪平和。注意保暖和避寒，鞋袜宽松。（4）在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在
11、正常范围。不宜 使用抑制尿酸排出的药物：双氢克尿噻、速尿。（5）定期检测血尿酸值， 1-3个月检测1次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。（6）继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。四、本科室临床实际与特色痛风病的治疗关键是控制血尿酸水平，而控制血尿酸的方法有其二：一是控制血尿酸的形成， 二是增加血尿酸的排泄。根据本科室多年的临床研究，创立了双向结合的“一体三位”痛风 中医综合疗法，所谓“一体”是指中药汤剂为主的治疗方法；所谓“三位”是指中药外敷（本 院自制剂金黄膏合新癀片研末外敷）、放血疗法、针刺疗法，急性期一般中药内服和外敷相 结合，如果疼痛剧烈者，结合针刺，如果
12、红肿发热明显者，结合放血疗法；慢性缓解期，一 般是中药汤剂和针刺疗法向结合。五、难点分析1、治疗难点一：痛风是一种复发性的代谢性疾病，患者病情往往反复发作，迁延难愈。由 于发病时还常伴代谢综合征的一系列表现，如高血压、高血脂、高血糖等，临床症候多变， 临床治疗较复杂。解决思路与措施：痛风治疗辨证得当，恰当选药，临床科收到满意的疗效。痛风在药物治疗 的基础上，还应该重视调养，以达到预防发作，控制其复发。同时，还要防治痛风相关疾病 的危害。痛风患者常多伴有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症等相关的疾病。因此， 在治疗痛风的同时，还应积极预防及治疗相关疾病，以防止痛风和相关疾病相互影响，加重 病
13、情，形成恶性循环。2、治疗难点二：急性期控制病情后，患者关节基本不痛，症状消失，从而进入间歇期。此 期患者常自以为疾病已痊愈，遂停止治疗。或劳累，或饮食不节，或遇寒湿等外邪，导致痛 风再次发作。解决思路与措施：虽然关节疼痛已消除，但是体内仍有余邪，故间歇期也应治疗。此期应缓 则治其本，以防止痛风性关节炎再发作，降低血尿酸，治以健脾除湿，活血通络，常用药物： 党参、白术、薏苡仁、黄柏、茯苓、熟大黄、川牛膝、王不留行、两头尖、红花、水蛭、白 芥子、土鳖虫、土茯苓、苍术等。3、治疗难点三：痛风病早期控制不理想，病情进入慢性迁延期，反复发作，症状时轻时重， 日久不愈。解决思路与措施：此期应健脾益肾，涤
14、痰化瘀，常用药物：独活、桑寄生、秦艽、党参、茯 苓、桃仁、红花、川芎、淫羊藿、牛膝、陈皮、土茯苓、泽泻等。六、疗效评价评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）, 1994年中药新药临床研究指导原则痛风相关疗效评价标准进行疗效评估。评价方法（略）1、症状积分分级量化指标（1）11点疼痛程度数字等级量表（NRS-11）： 0分无疼痛，10分表示能够想象到的最严重 疼痛；1-3 分表示轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4-6 分表示中度疼痛，影响工作，但能 生活自理；7-9 分表示比较严重的疼痛，生活不能自理；10 分表示剧烈疼痛，无法忍受。（ 2）关节肿
15、胀： 0 分关节无肿胀或肿胀消失；1 分关节肿胀、皮色红；2 分关节明显肿胀、 皮色发红；3 分关节高度肿胀、皮色暗红。（3）活动受限： 0 分关节活动正常；1 分关节活动受限；2 分关节活动明显受限；3 分关节 活动严重受限。（4）患者本人及医生对病情的 VAW 评分。2、疗效评价临床控制：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少295%显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少270%, 95% 有效：关节疼痛、红肿等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少230%, 70%。 无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少30。注：计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分X100%
