《胃溃疡病历模板[1]（干货分享）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃溃疡病历模板[1]（干货分享）（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胃溃疡病历模板患者王英,男性，0岁,汉族，已婚,农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2003/0 15：1以“胃溃疡”收住我院。一、病例特点：1。病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解.曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗,给予对症治疗(集体药物及剂量不详)后症状有所好转。入院前天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主,多以辛辣刺激及不良饮食为诱因,伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状,共3次,每次约2g左右，同时伴有呕心,遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡收住入院.患者自发病以来，无头晕及头痛,有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻,体重
2、未见明显增减.感谢聆听.查体：T：36。2 ：84次/分 R：次 BP：1070mHg发育正常,营养中等,步入病房,自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作,对答切题。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大.头颅无畸形，无包块，无压痛,巩膜无黄染，结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0m,对光反射灵敏.双耳听力正常,外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形,无鼻阻鼻扇,鼻腔通畅,无分泌物，副鼻窦区无压痛,口唇红润，咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及
3、变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音.心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处,未扪及震颤,心率次分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征.腹平,未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音35次/分。脊柱四肢未见畸形,四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查.生理反射存在，病理征未引出。.感谢聆听.3.专科情况:T:36.2 P：84次/分R:20次/分 BP：1107m，发育正常，营养中等，
4、步入病房，自动体位,慢性病容,痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软,中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查.生理反射存在,病理征未引出。.感谢聆听.4.辅助检查：已开出,待汇报。二、拟诊讨论：1.初步诊断: 胃溃疡2诊断依据: （1） 患者王英，男性，0岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/035 1：21以“胃溃疡收住我院。 (2)体查：T：36.2 P:84次/分 R：0次/分 BP:10/70mg，发育正常,营
5、养中等，步入病房,自动体位，慢性病容,痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题.腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性.肠鸣音35次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。.感谢聆听. （3)辅助检查：已开出,待汇报。3。鉴别诊断： (1)胃、十二指肠穿孔:表现为突发的剧烈腹痛,疼痛初期部位多为于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征,腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。 (2）急性胰腺炎:多有胆石症病史,也可有饮酒、暴饮暴食史，突发剧烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎体征也比较明显;血清、尿淀粉酶显著升高。B超、C等可鉴别。 （3）胆石症，急性胆囊炎:主要表现为上腹部绞痛、恶心呕吐等症，疼痛主要位于右上腹，且以发作性绞痛为主;超检查可发现胆囊结石，胆囊增大，胆囊壁水肿等。三、诊疗计划：1。检查项目： （）血常规、尿常规、粪常规; （）X线检查，肝胆、双肾B超，心电图; （）肝肾功、电解质。治疗方案： (1）请上级医师查看病人,确定诊断； (2）向患者及家属交代患者病情，根据病情变化及时调整治疗方案; (）静脉输液对症治疗.谢阅. / 文档交流
