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1、第二十九单元泌尿系感染第一节 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎是细菌及其它微生物病原体引起的感染性肾脏疾病。本文指细菌感染所致。 一、感染途径(一)上行感染 为最常见的感染途径.机体抵抗力下降，尿道粘膜损伤或刺激(月经期、性生活后)，或细菌毒力强等都为原因。女性较男性多见。(二)血行感染 人体内某部位有感染灶，在机体抵抗力下降时，细菌侵入血液循环而引起肾盂肾炎。细菌也可由外界入侵机体，引起败血症，同时引起肾盂肾炎。血行感染的肾盂肾炎由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾孟等。 (三)直接感染 腰部外伤、肾周围器官炎症，细菌直接侵入肾脏引起炎症。 (四)淋巴管感染 盆腔脏器与肾之间有淋巴管交通，升结
2、肠与右肾之间有淋巴管相通，所以盆腔脏器有细菌感染，如阑尾炎及结肠炎时，均可引起肾盂肾炎。1肾盂肾炎最常见的感染途径是A.上行感染 B.血行感染 C.淋巴道感染D.外伤直接感染 E.肾周围器官感染蔓延答案：C 2.下列有关肾盂肾炎的叙述，哪项是错误的A.由细菌感染引起B.男性发病率稍高C.大肠杆菌感染最为常见D.可分为上行性感染和血源性感染E.表现为化脓性间质性肾炎答案：B解析：尿路感染以女性多见，男性极少发生。 二、致病菌 最常见的细菌为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等；球菌有金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。3.最常见的肾盂肾炎病原菌是(2004)
3、A.葡萄球菌B.粪肠球菌C.大肠杆菌D.变形杆菌E.白色念珠菌答案：C(2004)解析：尿感最常见的致病菌是肠道G-杆菌以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌。4导致尿路感染最常见的致病菌是(2005)A金黄色葡萄球菌 B大肠杆菌 C变形杆菌 D粪链球菌 E沙雷杆菌答案：B(2005) 解析：该题目为记忆题。 三、临床表现 (一)全身感染中毒的表现 急性起病、高热伴塞战为主要特点，其它症状可轻可重，如全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛、全身酸痛及腹胀、腹痛、腹泻等。高热寒战严重者可能有败血症。 (二)局部表现 主要为泌尿系刺激症状：表现为尿频、尿急和尿痛。肾区或腰轻度
4、疼痛，肾区可有轻压痛或叩击痛，如有肾周围脓肿则压痛及叩痛明显。(三)尿液变化 尿外观可混浊，可见脓尿或血尿.5.下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断A.发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多B.高血压、浮肿、尿频、尿痛、及尿沉渣检查白细胞成堆C.发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及白尿D.高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多E.发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿答案:D解析：急性肾盂肾炎体温多大于38，有明显肾区叩痛。 四、实验室检查(一)尿常规检查 离心沉淀后尿沉渣在显微镜下可见大量白细胞或脓细胞(白细胞变性)，可成堆或满视野，有时可见白细胞管型，对鉴别肾盂肾炎或膀胱炎有重要意义。在显微镜下
5、也可见到红细胞增多，有时可有肉眼血尿。尿蛋白定性一般为(+)，也可(+)，定量不超过2gd。6.鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是(2002)A.尿频、尿急、尿痛B.高热、腰痛C.尿细菌培养阳性D.尿中白细胞管型E.血尿答案：D(2002)解析：白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征。 (二)尿细菌定性检查 显微镜检查细菌有两种方法，一是将尿离心沉淀后，将沉渣涂片作革兰染色，在油镜下检查；另一是尿离心沉淀，沉渣不染色，在高倍镜下暗视野检查，上述两种检查中，如在每一个视野中见到一个细菌，则说明尿细菌定量大于l00000ml，其符合率达90以上。上述检查方法简单易行，可进行快速鉴别细菌是球菌还是杆菌，
6、革兰阳性还是阴性，对正确选用抗生素有参考价值。(三)尿细菌培养 如细菌为革兰阴性杆菌，细菌数大于l00000ml（105）有诊断意义，小于10000ml（104）为污染，l0000100000ml为可疑。如细菌为球菌，因其繁殖较慢，细菌量在100010000ml即有诊断意义。注意事项：在使用抗生素前应先作尿培养，如已使用抗生素则培养效果不好。采集尿标本应在外阴冲洗及消毒尿道口之后，留取中段尿，尽量取早晨第一次尿，以保证夜间尿液中细菌在膀胱内有足够繁殖时间。细菌培养阳性，应作药敏试验，以指导临床选用抗生素。上述培养、镜检等几种细菌学检查，都可有假阳性和假阴性。假阳性可见于：中段尿的收集不合标准尿
7、标本被污染；尿标本在室温放置超过l小时才接种和检查；接种和检查的技术有错误。假阴性主要可见于：患者在近7天内用过抗菌药；尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。如能除外上述假阴性因素，尿多次培养均阴性，则可认为不是尿路感染。(2122题共享备选答案) (2003) A. 清洁中段尿培养，菌落计数为105ml为阳性，103即有诊断意义。22克雷白杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为答案：(2003) 答案：E (四)尿细胞计数 对临床表现不典型，普通尿常规检查无明显异常尿细菌多次均阴性者，可用尿细胞计数法辅助诊断，方法多种，1小时法
8、较简便，阳性标准为白细胞大于30万h，小于20万h为阴性，20万30 万h为可疑，应结合临床并综合其它资料作出诊断。(五)尿路感染的定位诊断 真性细菌尿只表明有尿路感染存在，但感染在上尿路(肾盂肾炎)或下尿路(膀胱炎)，则需作定位诊断。尿路感染的定位有下述方法：膀胱冲洗后尿培养法：目前本法已代替有损伤而痛苦的输尿管导管法作定位。后者准确性高；前者虽稍逊，其准确性亦超过90；免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)：肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体可产生相应的抗体将致病菌包裹。因其特异性和敏感性并不理想 其它：尿渗透压；尿内B2微球蛋白排出量和白细胞管型等实验室检查对定位诊断有一定意义。综上
9、所述；目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。临床上如患者全身感染性症状较明显，发热38C，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。此外，致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。但要知道，不少肾盂肾炎并没有上述的典型临床表现，故临床上，外表上看来健康的妇女，以下尿路症状群为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盏肾炎。 (六)血常规检查 白细胞总数升高，因感染程度及机体反应不同，白细胞升高程度可从轻度到重度。白细胞分类中性粒细胞可增高，有时可见到中毒颗粒。18.鉴别上、下尿路感染的依据是(2001)A
10、.中段尿细菌培养 B.尿抗体包裹细菌检查 C.尿蛋白定量 D.3小时尿白细胞计数 E.尿中脓细胞检查答案:(2001) 答案：B解析:肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体可产生相应的抗体将致病菌包裹。19.女，30岁，寒颤、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白(-)，镜检红细胞25HP、白细胞1015HP，诊断应首先考虑(2001) A.急性膀胱炎 B.急性肾盂肾炎 C.急性肾小球肾炎 D.肾结核 E.肾结石答案：B(2001)解析：起病急骤，畏寒发热，乏力身痛，恶心，呕吐，腰痛，并伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。尿液混浊，呈脓性或血
11、尿，腹部输尿管点压痛及叩击痛为急性肾盂肾炎的临床表现。 ZL 9急性肾盂肾炎一般不出现A.畏寒、发热 B.尿路刺激症 C.血尿 D.肾区叩痛 E.贫血答案：E 五、诊断 有上述全身及局部的临床表现，尿液检查及尿细菌学检查阳性,可明确诊断。 六、鉴别诊断 (一)全身性感染疾病 有些尿路感染的局部症状不明显，而全身急性感染症状较突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。 (二)慢性肾盂肾炎需与反复发作尿感作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂
12、肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱一输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等(三)肾结核 本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶x线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核
13、的可能性。(910题共享题干)(2003)女性，32岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。9.尿液检查对诊断有决定性意义的是A.血尿B.脓尿C.尿普通细菌培养D.尿沉渣找结核杆菌E.尿细胞学检查答案：D(2003)解析：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。10.为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是A.B超B.静脉尿路造影C.逆行肾盂造影D.CTE.MRI答案：B(2003)解析：B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选B。 (四)尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：感染性尿道综合征：占约75，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等；非感染性尿道综合征：约占25，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。 七、治疗 急性肾盂肾炎的治疗关键是抗生素的正确应用,包括始时间，换药或与其它抗生素联合应用的时机，持续使用时间等。 (一)用抗生素前先留尿培养标本，当高热寒战严重时应同时采集血培养标本，随后则根据病情轻重，可能感染细菌等，依经验选用抗生素。如48小时体温未见下降趋势，应换抗生素或加用另一种抗生素。待尿细菌培养及
