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1、长期护理保险居家护理服务方案一、申请及预评估1.申请对象：参加苏州市社会基本医疗保险，具备社会基本医疗保险待遇资格且参加长期护理保险的参保人员，因年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理（丧失生活自理能力持续足6个月），经过一段时间治疗病情稳定后，需长期护理的（患有传染性疾病、精神疾病的参保人员不纳入其中）。2.在享受长护险待遇前，参保人员或监护人自主选择长护险定点护理服务机构，提出失能等级评估申请。3.申请失能等级评估需要材料： 填写完整的苏州市长期护理保险失能等级评估申请表； 本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡原件和复印件； 有效的病情诊断证明、按照医疗机构
2、病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件； 商业保险机构规定的其他材料。4.有下列情形之一的，商保机构不予受理失能评估申请： 未参加本市长护险的； 丧失生活自理能力持续不足6个月的； 提供虚假材料的； 未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。5.如果选择的是我们馨心汇养老评估公司，公司网点接收到失能等级评估申请，长护险管理部在2个工作日内对提交的申请材料进行审核，资料不齐全的退还网点，由网点负责告知参保人员补正全部材料后再提交长护险管理部。资料齐全的转入预评估部，评估人员在2个工作日内向参保人员或监护人联系预约上门预评估时间，并在确认
3、后，在约定的时间上门进行预评估。馨心汇养老评估公司预评估标准如下：苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（试行）表一：感知能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍（1）视觉有否视力障碍，能否安全照顾自己。（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜情况下评估）无视力障碍（能看清书报上的标准字体），在正常环境下能安全照顾自己。虽有视力障碍，能看清大字体，但看不清书报上的标准字体；自理行为上偶尔需要他人帮助。低视力（能辨认物体），在正常环境下生活需要照顾。视力丧失（眼睛不能跟随物体移动），无法适应周边起居环境而需要照顾。正常轻度障碍中度障碍重度障碍10分 5分 1分 0分 标
4、准（2）听觉若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。可正常交谈，能听到电视，电话，门铃的声音正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见完全听不见正常轻度障碍中度障碍重度障碍10分 5分 1分 0分 标准正常沟通距离大声说话凑在耳边大声说话（3）触觉皮肤的触觉、温觉和痛觉的敏感度。对触觉、温觉和痛觉的自我感知能力正常。若为偏瘫或同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。完全丧失触压感。正常轻度障碍中度障碍重度障碍10分 分 1分 0分 用棉签的棉头划老人脸颊测试触觉、用棉棒刺老人敏感部位测试痛觉、用握手或冷热水测试温觉偏瘫、高位截瘫和
5、糖尿病足（下肢无触痛感）为中度判断评分总和参考值参数项目一评估结论30分 感知能力 正常 10-29分 感知能力 轻度障碍 3-9分 感知能力 中度障碍 0-2分 感知能力 重度障碍1.评分总和2.判断等级正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 3.结论备注表二：认知能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常级级级单项判定认知能力重度缺失昏睡或昏迷病人的单次意识水平昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应。正常轻度缺失（级）重度缺失（级）重度
6、缺失（级）分 分 0分 0分 单次意识水平或级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。其他认知能力的评估参数（1）-（4）项不再做评估。即认知能力评分总和为 0分。（1）近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。对近期发生的事情提示也不能记起。正常轻度缺失（级）中度缺失（级）重度缺失（级）10分 5分 2分 0分 对最近一餐询问吃的什么食物即问即答想了一会回答出来，提醒后能全部回答出提醒之后能记出部分。（2）程序记忆记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）。正确完成。依赖他人在提示下能正确记忆。经提示也不能正确记忆
7、。正常轻度缺失（级）中度缺失（级）重度缺失（级）10分 分 2分 0分 对某件事情做的前后流程进行回忆经提示下可以回忆出过程（3）定向力现实导向能力，对人物，地点，时间，空间等识别和判断能力。定向力正常。在提示下，能正确说出人物，地点，时间，空间等。经提示也不能正确说出人物，地点，时间，空间等。正常轻度缺失（级）中度缺失（级）重度缺失（级）10分 分 2分 0分 人物定向问旁边人是谁、地点定向是问老人现在在哪、时间定向问老人现在是上午还是下午、空间定向问老人卫生间在哪或房间朝向（4）沟通能力失语障碍的症状表现。理解准确，表达清晰。能够理解别人的言语和表达自己的需要，但语速迟缓。提示后能够理解别
8、人的言语，有表达障碍，不能说出想说的话，只能以简单的单词或以手势表达意愿。不能理解别人的言语，也无法表达。正常轻度异常（级）重度异常（级）重度异常（级）10分 5分 2分 0分 基本能表达出自己的想法，语速缓慢只能用某些准确的单词或动作回答答非所问判断评分总和参考值参数项目二评估结论40分 认知能力 正常 10-39分 认知能力 轻度缺失8-9分 认知能力 中度缺失0-7分 认知能力 重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 3.结论备注表三：行为能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖（1）进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独
9、立完成.（在合理的时间内独立进食准备好的食物）需部分帮助（前述某个步骤需要一定的帮助）。需要极大帮助。需要完全依赖他人（如喂食，鼻饲等。）正常轻度依赖中度依赖重度依赖10分 5分 0分 0分 以基本自己完成吃饭为主部分需要喂饭（2）洗澡从洗澡的准备工作：准备洗澡水，换洗衣物到梳洗穿衣整齐全程。全程独立完成准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程。在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖5分 0分 0分 0分 护工仅需做好前期准备工作，老人独立完成洗澡洗澡过程中需要护工部分帮助（3）修饰指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙齿清洁，口腔护理，洗脚，清
10、洁会阴部，洗头，修剪指甲等。全程独立完成需部分帮助完成。需要极大帮助。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖5分 0分 0分 0分 0%小于50%超过50%100%（4）穿（脱）衣指穿脱衣服，系扣，拉拉链，穿脱鞋袜，系鞋带。独立完成需部分帮助，在适当的时间内能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣/鞋带/拉拉链。在他人极大的帮助，仍需在较长时间内完成部分穿（脱）衣。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10分 5分 0分 0分 在合理用时的范围内，能穿脱衣服，但需要护工帮助系扣、鞋带和拉拉链。在较长时间内需要护工完成部分穿衣（5）大便大便控制。可控制大便偶尔失禁（每周1次），或需要他人
11、提示。经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。完全失禁，完全需要帮助。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10分 5分 0分 0分 排便顺畅，每周大于3次，形态正常排便不畅，连续3日未解大便。排便不畅，连续4-6日未解大便。排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴腹胀腹痛失禁直肠造瘘可以自主处理便秘（6）小便小便控制。可控制小便偶尔失禁（每天24h1次），或需要他人提示。经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。完全失控，或留置导尿管。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10分 5分 0分 0分 膀胱造瘘可以自主处理（7）如厕包括去厕所，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水。可独立完成需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙
12、冲水或整理衣裤等）。需极大帮助。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10分 5分 0分 0分 根据老人的平地行走能力视定有想如厕的想法，但无法自主完成完全没有如厕的能力（8）床椅转移人在床椅之间移动。可独立完成需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖15分 10分 5分 0分 搀扶到椅子上或使用拐杖抱到椅子上的睡在床上不起来了（9）平地行走正常地行走。可独立在平地上行走45m需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖15分 10分 5分 0分 坐在轮椅上，自主可以使轮椅移动的坐在轮椅上，由护工推轮椅的（10）上下楼梯独立上下楼梯。可独立上下楼梯（连续上10-1
