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1、胸腔穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义,签协议书.2、核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿。3、了解病变部位(阅胸片、视触叩听).4、体位准备：取反椅坐位或取半卧位.5、穿刺点选择：抽气选第二肋间,锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线79肋间,腋中线第67肋间(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）二、 用物胸穿包、无菌手套、3碘酒、75酒精、棉签、胶布、%利多卡因、5l注射器三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套。2、按序准备用物。3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉。4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达
2、胸腔,接上ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液液，（如多次抽取,应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）。、助手协助固定针头。6、抽液毕拔针，针眼涂上%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定。7、整理用物,填写检验单并送检。8、术后严密观察并做好记录四、相关问题及参考答案1. 胸腔穿刺的适应症:1)诊断性穿剌:确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质,送化验及病理，以明确病因.2）治疗性穿剌：通过抽液或抽气,减轻胸腔压力,解除肺部的压力；局部给药.2. 胸腔穿刺的禁忌症？出血性疾病，病情危重,不能耐受操作及局部皮肤软组织感染3. 胸腔穿刺的注意事项：1） 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精
3、神紧张者,可于术前半时给地西泮10mg,或可待因0.0以镇静止痛。2） 操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息,监测生命征，适当进食或热饮,若血压下降可皮下注射0。%肾上腺素0。30ml，或进行其它对症处理。3） 一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液，1ml即可；减压抽液,首次不超过60ml，以后每次不超过00ml;如为脓胸,每次尽量抽净。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需1m，并应立即送检,以免细胞自
4、溶。4） 严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5） 应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6） 恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4. 胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理？主要为血胸，气胸,胸膜反应,穿刺点出血,脓胸,空气栓塞等。1）血胸：多由刺破肋间动静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2)气胸:因穿刺针刺破脏层胸膜或因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理,气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3)穿刺点出血:局部按压。4）空气栓塞较少
5、见，多见于人工气胸治疗,应密切观察. 胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?应如何拔管?指征:胸膜腔引流后,如24小时内胸引流液100l，且不再有气体或(和)液体排出,经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时：应嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口,并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。腹腔穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿、体位：取靠背椅坐位或半卧位4、穿刺点选择:左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点;脐与耻骨联合连线中点上方c,偏左或偏右。5cm；侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延
6、长线相交处；少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）二、用物腹穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘、2利多卡因，m注射器或20ml注射器三、操作程序与步骤1、操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套、按序准备用品3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时,示已进入腹腔，连接注射器抽取腹水0ml，留标本送检5、抽液毕拔针,盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定、术后严密观察并做好记录7、整理用品,填写检验单并送检四、相关问题及参考答案1. 腹腔穿刺的适应症:1） 诊断性
7、腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。2） 腹水常规检查和细胞学检查,以鉴别病因.3） 大量腹水，抽水后可缓解症状。4） 腹内注射药物或透析.5） 人工气腹作为诊断和治疗手段.2. 腹腔穿刺的禁忌症：1） 既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。2） 严重肠胀气。3） 妊娠。4） 躁动，不能合作者。5） 肝性脑病、卵巢囊肿、包虫病。3. 腹腔穿刺的注意事项:1） 术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作,并作适当处理。2） 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过0m，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;但在维持大量输入白蛋白基础上，
8、也可大量放液。如为血性腹水,仅留取标本送检,不宜放液。3） 放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位.4） 术后嘱患者平卧,并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入.如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5） 放液前、后均应测量腹围、血压,检查腹部体征，以观察病情变化。6） 诊断性腹穿时,应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。4. 防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法？1） 斜行穿刺。2） 局部按摩压迫数分钟。
9、3） 蝶形胶布固定。4） 粘合胶粘贴如立粘妥等。腰椎穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义,签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3、体位:侧卧硬板床上（左侧卧位），背部与床沿垂直，头向前胸弯曲,两手抱膝贴腹部4、穿刺点选择:髂棘最高点连线与脊柱相交处,相当于第34腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行二、用物腰穿包、无菌手套、棉签、胶布、3碘酒、7%酒精、2%利多卡因，5ml注射器，测压管三、操作程序与步骤、操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套2、按序准备用物3、患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针垂直背部方向，针尖稍向头部,
10、缓慢刺入（成人深度约4-6m，儿童约4cm)5、当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出,需测压者接上测压器（正常40滴/分，压力708mH2),移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检6、术毕将针芯插入,快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定.嘱去枕平卧6小时、整理用物，做好术后病情记录,填写检验单并送检四、相关问题及参考答案1. 腰椎穿刺的适应症:1） 诊断方面:鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性椎管内脊髓病变。a.测定颅内压力;b。 检以CS测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数,明确有无脑脊髓炎症性病变。c. 确定有无蛛网膜下腔出血；.CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌
11、细胞;e. 了解椎管有无阻塞；。 了解颅内静脉窦有无阻塞.2） 治疗方面：a 鞘内注射药物；b。蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状,预防血管痉挛.c. 椎管内注射盐水治疗颅压过低者。2. 腰椎穿刺的禁忌症：1） 颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。） 脑疝或疑有脑疝者。3) 腰穿局部皮肤有感染病灶，或脊柱结核者。3. 腰椎穿刺的注意事项:1） 严格掌握禁忌症,凡疑有颅内压升高者必须先做CT、R和眼底检查， 如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态,以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时,可进行小脑
12、延髓池穿刺。2） 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理.3） 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。4. 脑脊液的正常压力是多少？侧卧位腰椎穿刺的正常压力为70-18m2O，超过20mH2O时提示颅高压。5. 从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?正常脑脊液无色透明。血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清,则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色,则为出血性病变。骨髓穿刺术一、 准备1、向患者家属说明目的意义，签协议书2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿、体卧位:
13、仰卧位或侧卧位、穿刺点选择：髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2m；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；胸骨,位于胸骨柄或胸骨体（相当第1-肋间隙）；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）二、用物骨穿包、无菌手套、载玻片、3%碘酒、5酒精、棉签、胶布、要时备酒精灯及火柴、2%利多卡因,5注射器三、操作程序与步骤1、术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套2、按序准备用物(穿刺针固定器固定在离针尖1.5 c处)3、常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉4、术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针向骨面垂直,左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓
14、腔、拔除针芯，接上干燥的10l注射器,抽吸约0.2红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成1片送检、抽液毕，将针蕊重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟,胶布固定、术后严密观察并做好记录8、整理用物,填写检验单并送检。四、相关问题及参考答案1. 骨髓穿刺的适应症：1） 各种类型的急、慢性白血病的确诊。2） 协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。3） 部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。4） 寄生虫病检查,如疟原虫、黑热病的病原体. 5）判断血液病疗效。）骨髓
15、液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等.2. 骨髓穿刺的禁忌症:血友病者禁作骨髓穿刺,有出血倾向者,慎重操作。3. 骨髓穿刺的注意事项:1） 术前应作出凝血时间检查,有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。2） 注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。3） 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅1.5m，髓腔7.5m)，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。4） 抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。5） 骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生凝固，致涂片失败。6） 如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔,提示可能是大理石骨病，应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。4. 判断骨髓取材良好的指标是什么？1） 抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。2） 抽出的骨髓液含有脂肪小粒.
