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超说明书用药知情同意书姓名：年龄： 科室：住院号：临床诊断：涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）名称：规格：剂型：名称：规格：剂型：名称：规格：剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品。为了让 您更好的理解，我们进行如下善意告知：1 .您的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。在充分考虑药品不良反应、 禁忌证、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知 药品的使用是您目前的最佳治疗方案。2 .超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。根据患者目 前的情况，我们建议您采取此种治疗方案。3 .超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。4 .您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在 医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5 .您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且 不限于：名称：不良反应：名称：不良反应：名称：不良反应：如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人， 使您尽快地康复。医师签名：签名日期：年月I我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或授权委托人签名 与患者关系 签名日期一年一月
