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1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 第六单元气血津液病证细目一郁证郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。要点一概述早在内经就有关于五气之郁的论述。如素问六元正纪大论说：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”并有较多关于情志致郁的论述。金匮要略妇人杂病脉证并治记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。如元代丹溪心法六郁已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠
2、丸等相应的治疗方剂。明代医学正传首先采用郁证这一病证名称。现代医学的神经衰弱、癔症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等，可参考本节辨证论治。要点二病因病机（一）郁证的病因1.情志失调2.体质因素（二）郁证的基本病机及转化郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。要点三诊断和类证鉴别（一）郁证的诊断要点1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情
3、志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。（二）类证鉴别1.郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。2.郁证梅核气与噎膈梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性
4、居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。3.郁证脏躁与癫证脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。要点四辨证论治（一）郁证的辨证要点郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证则与心的关系最为密切。实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证则病已
5、久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。（二）郁证的治疗原则理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。（三）郁证的分证论治1.肝气郁结证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，舌苔薄腻，脉弦。治法：疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮
6、、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草。2.气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹栀逍遥散加减。常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子等。3.痰气郁结证精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌苔白腻，脉弦滑。本证亦即金匮要略妇人杂病脉证并治所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。医宗金鉴诸气治法将本证称为“梅核气”。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：半夏厚朴汤加减。常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜等。4.心神失养证精
7、神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。金匮要略妇人杂病脉证并治将此种证候称为“脏躁”。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤加减。常用药：甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花等。加减：若血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风；躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；如喘促气逆者，可加五磨饮子开郁散结，理气降逆。5.心脾两虚证多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉
8、细。治法：健脾养心，补益气血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、神曲等。6.心肾阴虚证情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、西洋参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮等。加减：若心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。案例解析下列关于“脏躁”的主症描述中，错误的是（）A.精神恍惚B.多疑易惊C.悲忧善哭，喜怒无
9、常D.时时欠伸E.咽中如有物，吞之不下，咯之不出正确答案E答案解析脏燥主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。E选项为梅核气的主症。下列各项，不符合郁证临床表现的是（）A.忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛B.咽中如有异物梗塞C.大多数有情志内伤的病史D.病情的反复常与情志因素密切相关E.多发于老年男性正确答案E答案解析郁证：1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素
10、密切相关。3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。患者，女，42岁。长期情绪不宁，多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。本病的治法是（）A.健脾养心，补益气血B.补肾益气，养心安神C.清热化痰，宁心安神D.活血化瘀，理气通络E.甘润缓急，养心安神正确答案A答案解析心脾两虚证多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。治法：健脾养心，补益气血。代表方：归脾汤加减。患者，男，25岁。自觉情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满近2个月，伴口苦而干，头痛，目赤，耳鸣，嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治疗本病首选的方剂是（）
11、A.柴胡疏肝散B.丹栀逍遥散C.五磨饮子D.半夏厚朴汤E.甘麦大枣汤正确答案B答案解析气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹栀逍遥散加减。细目二血证凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。要点一概述早在内经即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治将数种血证与有关病证列
12、为一个篇章，并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。医学正传血证率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。血证的范围相当广泛，凡以出血为主要表现的病证，均属本证的范围。血证论是论述血证的专书，所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，是通治血证之大纲。先醒斋医学广笔记吐血提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。 现代医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。要点二病因病机（一）血证的病因1.感受外邪2.情志过极3.饮食不节4.劳欲体虚5.久病之后（二）血证的
13、基本病机及转化上述各种原因之所以导致血证，其共同的病理变化可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中，又有实火及虚火之分。要点三诊断和类证鉴别（一）各类血证的诊断要点鼻衄：凡血自鼻道外溢而非外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、
14、胁痛、黄疸、癥瘕等病史。便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性多见。（二）类证鉴别1.咳血与吐血两者血均经口出，但咳血之血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多鲜红，常混有痰液；咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数日；大便一般不呈黑色。吐血之血由胃而来，经呕吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夹有食物残渣；吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状；吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色柏油样。2.便血之远血与近血远血之血在便后，其来远，或在小肠，或在胃，其色紫暗，如柏油样；近血之血在便前，其来近，或在乙状结肠、直肠，或在肛门，其色鲜红。3.尿血与血淋两者均为血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，无痛者为血尿，痛者为血淋。4.紫斑
