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1、山西医科大学汾阳学院教 案系部临床医学系教研室 教研室任课教师 课程名称内科学 授课班级 班授课时间200 -200 学年第 学期2山西医科大学汾阳学院 内科学教案课程名称中文名称英文名称课程说明对教师的要求教材选用 学 主编 李家邦 人民卫生出版社参考书籍与常用网地址参考书籍：1、新编中医学 第二版 人民卫生出版社理论课教案（范例） 授课章节 第七章 原发性支气管肺癌授课对象临床医学本科授课时数1学时授课时间第四学年 第一学期授课地点多媒体教室教学目的与要求一、了解肺癌的概述、流行病学、病因及发病机制，特别是吸烟的危害。二、熟悉肺癌的病理和分类、肺癌临床分期、影像学及其他检查。三、掌握肺癌的
2、临床表现、早期诊断、鉴别诊断和治疗原则。教学重点与难点重点：肺癌的临床表现、早期诊断及治疗原则。难点：肺癌的病理和分类、肺癌临床分期及治疗原则。 教学方法课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例讨论法、问题导向学习法教具多媒体课件 挂图授课提纲一、概述及流行病学二、病因及发病机制（一） 吸烟（二） 职业致癌因子（三） 空气污染（四） 电离辐射（五） 饮料与营养（六） 其他诱发因素（七） 遗传和基因改变三、 病理和分类（一） 按解剖学部位分类1. 中央型肺癌2. 周围型肺癌（二）按组织病理学分类1. 非小细胞肺癌（1）鳞癌（2）腺癌（3）大细胞癌（4）其他2. 小细胞肺癌四、临床分期（一）TNM分期（
3、二）TNM与临床分期的关系五、临床表现（一）原发肿瘤引起的症状和体征1.咳嗽 2.痰血或咯血 3.气短或喘鸣 4.发热 5.体重下降（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1.胸痛 2.声音嘶哑 3.咽下困难 4.胸水 5.上腔静脉阻塞综合征 6.Horner综合征（三）胸外转移引起的症状和体征1.转移至中枢神经 2.转移至骨骼 3.转移至腹部 4.转移至淋巴结（四）胸外表现1.肥大性骨关节病 2.异位促性腺激素 3.分泌促肾上腺皮质激素样物4.分泌抗利尿激素 5.神经肌肉综合征 6.高钙血症 7.类癌综合征六、影像学及其他检查（一）胸部X线影像学检查1.中央型肺癌 2.周围型肺癌 3.肺泡细胞癌（
4、二）磁共振显像（三）单光子发射计算机断层显影（SPECT）（四）正电子发射计算机体层显影（PET）（五）痰脱落细胞检查（六）支气管镜检查（七）针吸细胞学检查（八）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检（九）其他细胞或病理检查（十）肿瘤标记物检查七、诊断八、鉴别诊断（一）肺结核（二）肺炎（三）肺脓肿（四）纵隔淋巴瘤（五）肺部良性肿瘤（六）结核性渗出性胸膜炎九、治疗（一）NSCLC的治疗1、局限性病变的治疗2、播散性病变的治疗（二）SCLC的治疗1、化疗2、放疗3、综合治疗（三）生物反应调节剂（四）中医药治疗十、预防、预后外语词汇要求原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcin
5、oma)肺癌（lung cancer）小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）类癌综合征（carcinoid syndrome）参考书目内科学人民卫生出版社，第8版，葛均波，徐永健主编内科学人民卫生出版社，第7版，陆再英，钟南山主编实用内科学（第14版）.陈灏珠主编.人民卫生出版社.2013年崔祥滨主编 .实用肺脏病学.上海科技出版社.思考题1. 肺癌的病理和分类、临床分期2. 各型肺癌的影像学检查特点讲 授 内 容注解 第七章 原发性支气管肺癌一、概述 原发性支气管肺癌（primary
6、 bronchogenic carcinoma)简称肺癌（lung cancer)，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为肿瘤的首位，并由于早期诊断不足致使预后差。目前随着诊断方法进步、新化疗药物以及靶向治疗药物的出现，规范有序的诊断、分期、以及根据肺癌生物学行为进行多学科治疗的进步，生存率有所提高。然而，要想大幅度提高生存率，仍有赖于早期诊断和规范治疗。二、流行病学 肺癌是严重危害人类健康的疾病，根据世界卫生组织（WHO) 2008年公布的资料显示，肺癌无论是年发病入数（160万）还是年死亡人数（140万），均居全球癌症首位。在我国，肺癌已成为 癌症死亡的首要病因，过去30年登记的
7、肺癌死亡率已增加了464.8%，且发病率及死亡率还在增长。英国著名肿瘤学家R. Peto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。三、病因和发病机制 病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关。（一）吸烟 大量研究表明，吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的尼古丁、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鱗状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高910倍，重度吸烟者至少可达1025倍。吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟累积量越大，肺癌
8、发病率越高。讲 授 内 容注解一支烟的致癌危险性相当于14mrad的放射线，每天吸30支纸烟，相当于120mrad的放射线剂量。 被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发生肺癌的危险性为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍，且其危险性随丈夫的吸烟量而升高。令人鼓舞的是戒烟后 215年期间肺癌发生的危险性进行性减少，此后的发病率相当于终生不吸烟者。（二）职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增加330倍。接
9、触石棉者的肺癌、胸膜和腹膜间皮瘤的发病率明显增高，潜伏期可达20年或更久。此外，铀暴露和肺癌发生之间也有很密切的关系， 特别是小细胞肺癌，吸烟可明显加重这一危险。（三）空气污染 包括室内小环境和室外大环境污染。室内被动吸烟、燃烧燃料和烹调过程中均可产生致癌物。有资料表明，室内接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌的影响较大。烹调时加热所释放出的油烟雾也是不可忽视的致癌因素。在重工业城市大气中，存在着3，4苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物、以及不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。在污染严重的大城市中，居民每日吸入空气中PM2. 5含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，
10、并增加纸烟的致癌作用。大气中苯并芘含量每增加16.2g/m3，肺癌的死亡率可增加1% 15%。讲 授 内 容注解（四）电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应也不同，如在日本广岛原子弹释放的是中子和射线，长崎则仅有射线，前者患肺癌的危险性高于后者。美国1978年报告一般人群中电离辐射部分来源于自然界，部分为医疗照射，部分为X线诊断的电离辐射。（五）饮食与营养 一些研究已表明，较少食用含胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。血清中胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性也高。流行病学研究也表明，较多地食用含胡萝卜素的绿色、黄色和桔黄色的蔬菜和水果，可减少肺癌发生的危险性，这一保护
11、作用对于正在吸烟的人或既往吸烟者特别明显。（六）其他诱发因素 美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。其主要组织学类型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等，对肺癌的发生可能也起一定作用。（七）遗传和基因改变 经过长期探索和研究，现在已经逐步认识到肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病。上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制，从而导致细胞生长的失控。这些基因改变是长时间内多步骤、随机地产生的。许多基因发生癌变的机制还不清楚，但这些改变最终涉及细胞关键性生理功能的失
12、控，包括增生、凋亡、分化、信号传递与运动等。与肺癌关系密切的癌基因主要有 row和myc基因家族、c-erB-2、bcl-2、c-fos以及c-jun基因等。相关的抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT基因等。与肺癌发生、发展相关的分子改变还包括错配修复基因如hMSH2及 hPMSl的异常、端粒酶的表达。讲 授 内 容注解四、病理和分类（一）按解剖学部位分类1. 中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，较多见鱗状上皮细胞癌和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC)）。2. 周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1
13、/4，多见腺癌。（二）按组织病理学分类 肺癌的组织病理学分类现分为两大类：1. 非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC )（1）鱗状上皮细胞癌（简称鱗癌）：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。典型的鱗癌显示细胞角化、角化珠形成和（或）细胞间桥。这些特征依分化程度而不同，在分化好的肿瘤中明显而在分化差的肿瘤中呈局灶性。电镜检查显示胞质内有角蛋白中间丝，癌细胞间有大量桥粒和张力纤维束相连接。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鱗癌最易发生于主要支气管内，
14、发展成息肉或无蒂肿块，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有时也可发展成周围型，倾向于形成中央性坏死和空洞。（2）腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡细胞癌）、伴黏液产生的实性腺癌及腺癌混合亚型。典型的腺癌呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞质丰富，常含有黏液，核大，染色深，常有核仁，核膜比较清楚。混合亚型腺癌是最常见的亚型，占切除肺腺癌的80%，除了组织亚型的混合外，其分化程度和细胞不典型性在不同区域和组织块之间也存在混合。腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2 4cm的肿块。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发瘤引起症状前即已转移。肺泡细胞癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细支气管或肺泡壁。讲 授 内 容注解显微镜下通常为单一、分化好、带基底核的柱状细胞覆盖着细支气管和肺泡，可被迫形成乳头皱褶充满肺泡。这一类型的肺癌可发生于肺外周，保持在原位很长时间。或呈弥漫型，侵犯肺叶的大部分，甚至波及一侧或两侧肺。（3）大细胞癌：大细胞癌是一种未分化细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌分化的细胞和结构特点。包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细
