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1、1、我市的企业职工医疗保险政策将作哪些调整？经市政府研究决定，从2008年7月1日新医保年度开始，原实施的企业职工大病住院医疗保险政策作适当调整，以适度提高企业职工医疗保险的保障水平。其政策调整主要涉及三方面内容：（1）调整医保费的缴费标准；（2）增设门诊个人医疗帐户；（3）适当降低医保住院起付标准。2、企业职工医疗保险缴费标准是多少？怎样缴费？缴费标准：按缴费基数的6%缴纳，其中，企业在职职工单位缴纳4.5%，个人缴纳1.5%；个体工商户业主缴纳4.5%，雇工缴纳1.5%；灵活就业人员由本人按缴费基数的6%全额缴纳。退休（职）人员仍按每人每月10元（从养老金中代扣）缴纳大病救助基金。缴费办法
2、：职工人个缴纳的医疗保险费由职工所在单位代扣，连同单位缴纳的部分一并委托地税部门征缴；灵活就业人员采取委托银行代收社会保险费的方法征缴。3、企业职工医疗保险个人帐户记入的比例是如何规定的？企业职工医疗保险的个人帐户根据参保人员的年龄、缴费基数、养老金标准等因素确定，具体标准为：35周岁以下（含35周岁），按本人缴费基数的2.1%划入；（2）35周岁以上至45周岁（含45周岁），按本人缴费基数的2.2%划入；（3）45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的2.3%划入；（4）退休（职）人员按本人上年度养老金总额的2.8%划入；同时对养老金偏低的退休（职）人员给予适当照顾，设置个人帐户最低记入标准为每
3、月30元。个人帐户实行按实按月记入的办法。4、企业职工医疗保险门诊个人帐户用完后是否可享受门诊慢性病补贴？目前企业职工暂不实行慢性病补贴，待我市统一建立职工基本医疗保险制度后，可实行慢性病门诊医疗补助。5、企业职工医疗保险统筹基金起付标准是如何规定的：住院起付标准为每次住院计算一次，具体为：一级医疗机构500元；二级医疗机构1000元；三级医疗机构（包手转外医院）1500元。特殊病种门诊费用起付标准为1100元，每一医保年度只计算一次。6、企业职工医疗保险基金可支付的特殊病种有哪些？（1）患恶性肿瘤进行的门诊化疗、放射；（2）患严重尿毒症进行的门诊血透、腹透治疗；（3）肾移植后在门诊进行的抗排
4、异治疗；（4）患有甲类传染病和实施计划生育手术及其后遗症在门诊进行的治疗。7、企业职工医疗保险的统筹基金与人个的分担比例是如何规定的？（1）起付标准及以下的，个人完全自付；（2）起付标准以上5000元，统筹支付80%，个人负担20%；（3）5000元以上10000元，统筹支付90%，个人负担10%；（4）10000元以上，统筹支付96%，个人负担4%；（5）统筹支付的最高限额为30000元，超过限额部分由大病救助基金结付。退休（职）人员上述各段个人负担比例减半。建国前老工人个人负担比例为上述各段个人负担比例的30%。患有特殊病种的参保职工其起付标准及各段个人负担比便减半。8、大病救助基金与人个
5、的分担比例是如何规定的？（1）统筹支付最高限额30000元以上，由大病救助基金支付80%，个人支付20%；（2）大病求助基金支付的最高限额为10万元，超过限额部分的由个人完全自付。9、参保人员门诊如何结算？参加基本医疗保险的职工：应持本人的医保证、卡在本市定点医疗机构或定点零售药店划卡就医或购药。发生的医疗费用，属于基本医疗保险个人帐户支付范围的，由个人持IC卡与医院（或药店）直接结算。结算时，用个人帐户支付，个人帐户资金不足支付时，由个人用现金自付（经核准的门诊特殊病种及慢病补贴病种除外）。因个人原因未持卡结算发生的费用均不予结报。10、参保人员住院如何结算？参保人员住院时，应持本人的医保证
6、、卡在本市定点医疗机构办理住院手续。出院结算时，属于医疗保险规定范围的医疗费用，由统筹基金和个人按规定比例支付。属于个人按比例支付部分及不属于基本医疗保险规定范围的医疗费用，由参保人员与定点医疗机构用现金直接结算。统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构进行结算。经核准的特殊病种患者出院后可携带所有住院结算资料到局医保窗口办理补充结报。11、参保人员转市外医院诊治应办理哪些手续？参保职工确因本市定点医疗机构技术和设备条件限制需转往外地医疗机构诊治时，须经授权的定点医院的经治医生、科主任签署意见，经医院审核同意，单位核实后，到局医保科审批。经核准同意后所发生的医疗费用在出院后凭转院审批表、原
7、始发票、病历、出院记录或出院小结、费用明细清单、本人证卡等到医保窗口按规定审核、结报。12、我市医疗保险规定转外地指定的医疗机构有哪些？目前，我市指定的市外医疗机构（仅指医院本部）为：无锡市：无锡市人民医院、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市一0一医院、无锡市传染病医院、无锡市江原医院苏州市：苏州市第一人民医院镇江市：镇江市第四人民医院南京市：江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市第一人民医院、南京市鼓楼医院上海市：上海中山医院、上海华山医院、上海瑞金医院、上海长海医院、上海长征医院、上海肿瘤医院、上海东方肝胆外
8、科医院、上海眼耳鼻喉科医院、上海胸科医院、上海妇产科医院13、长期驻外地工作、异地定居的参保人员如何就医和结算？长期驻外地工作、异地定居的参保人员，应先到医疗保险科办理异地安置就医申请手续（必须提供驻外工作或异地定居的相关证明依据），经核准登记后可在其申报的当地选择一所定点医疗机构门诊或住院，发生的医疗费用，先由个人垫付，之后持参保人员医疗保险证卡、有效票据、病历、费用清单、出院记录或小结等到医保窗口按规定审核、结报。14、个人帐户的构成和主要用途是什么？个人帐户主要由两部分组成：一是按一定比例划入个人帐户的金额；二是个人帐户储存额的利息收入。个人帐户用于支付符合基本医疗保险范围的门、急诊费用
9、和定点零售药店购药费用，个人帐户资金不足支付时，由个人自付。个人帐户上年结余的部分可滚存积累，也可抵付本人当年住院时的起付标准和个人自负比例部分的医疗费用。15、医疗保险药品报销范围是如何规定的？我市医疗保险的药品报销范围执行江苏省基本医疗保险药品目录？（2005年版）。按照规定，药品目录中的“甲类药品”直接按医疗保险的规定由个人和统筹基金分别按比例负担。药品目录中的“乙类药品”必须先由参保人员按10%、20%或40%的比例自负后，再按医疗保险的规定由个人和统筹基金分别按比例负担。凡在省目录范围之外的药品均为自费药品，医疗保险基金均不予支付。16、医疗保险的医疗服务项目和支付标准是如何规定的？
10、我市医疗保险的医疗服务项目支付标准执行江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准（苏劳社200549号）。依照医疗保险支付标准和支付比例的不同，共分甲、乙、丙三类：（一）医疗保险统筹基金准予支付费用的诊疗服务项目（甲类）：参保人员发生的该类诊疗项目费用可直接按医疗保险规定支付。（二）医疗保险统筹基金部分支付费用的诊疗服务项目（乙类）：参保人员发生的该类诊疗项目费用应先由个人按规定比例（10%、30%、40%）自负后，再按医疗保险规定支付。（三）医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目（丙类）：参保人员发生的该类诊疗项目费用医疗保险不予支付，而由个人完全自费。17、对首次参加社会保险的
11、参保职工，医疗保险有何特殊规定？首次参保的职工，其大病住院医疗保险必须自参保之月起6个月后开始享受待遇。18、参保单位和参保职工在缴费方面有哪些具体规定？参保单位或者参保职工都必须遵循按月足额、连续不间断的原则缴纳医疗保险费，方可按规定享受医疗保险待遇。参保单位或者参保职工在一个社保缴费年度内累计中断缴费超过3个月的，实施封卡（个人帐户部分可以使用），待足额补缴医疗保险费并按月到帐后方可享受医保待遇；中断缴费超过12个月的，除足额补缴医疗保险费并按月到帐外，应从次月起恢复享受医保待遇。中断缴费期间的个人帐户自足额补缴并按月到帐后一并记入，停止享受医保待遇期间发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。19、托管人员个人缴纳社会保险费的，医疗保险有何特殊规定？用人单位职工办理退工时医疗保险卡（IC卡）不再封户，但应在3个月内办理社会保险接续手续。若3个月内未续缴医疗保险费的，计算机信息系统自动实施封卡（个人帐户结余部分可以使用），封卡期间的医疗费用医保基金不予支付。为促使托管人员签订委托银行代缴社会保险费协议后，能及时缴纳医疗保险费，对中断缴费未超过12个月，从签订协议2个月内医疗保险费到帐的自签订协议后发生的住院医疗费用经医保科审核确认后予以现金窗口结报，超过2个月到帐的只能自重新开卡后享受医疗保险待遇。
