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1、尿液分析章海涛2009年11月25日肾脏病常见临床症状明显临床表现浮肿、少尿、无尿夜尿尿色异常（酱油色、浓茶色、洗肉水样、乳白色）尿路刺激症腰痛高血压起病隐匿，仅在常规检查时发现尿液分析结果异常血肌酐水平上升尿液分析尿液标本收集和处理尿液物理分析尿液化学分析尿液干化学分析（尿常规）尿液湿化学分析 尿蛋白及其组分分析肾小管功能分析急性肾损害标志物尿电解质分析尿沉渣成分显微镜检查尿液标本收集和处理尿液物理分析正常尿液为淡黄深黄色，含少量蛋白上皮细胞和结晶。尿量1000-2000ml/日，昼夜比2：1。尿液理学性质分析：尿量、气味、外观（颜色和浊度）、尿比重和尿渗透压。尿比重尿比重是指同等体积的液体
2、与双蒸水重量之比值。 测定主要有三种方法：尿比密计、折射计和尿试纸条。 正常成人尿比重为1.0161.022。尿比重1.010时称为高渗尿；等渗尿指测定值固定在1.010。尿液渗透压（尿渗量） 尿渗量主要反应尿中物质的微粒子数，与粒子大小和电荷无关，有两种单位表示方式：质量渗透量和体积渗透量。质量渗透量指1Kg水中所含有的最终电离后粒子摩尔数，如果这些粒子总摩尔数为1，值为1Osm/KgH2O；体积渗透量指1L水中所含有的最终电离后粒子摩尔数，如果这些粒子总摩尔数为1，值为1Osm/L。测定尿渗量的方法有冰点下降法、沸点升高法、渗透压半透膜法等。正常成人尿渗量为500850 m Osm/KgH
3、2O。尿液干化学分析尿液化学分析指运用化学方法对尿中成份进行分析。目前应用多联试纸条对尿液进行快速筛查分 析尿常规（尿液干化学分析）。试纸条法（dipstick methodology）是一种简便、快速的尿液筛查方法。定性和半定量作用，检测结果存在假阳性和假阴性。pH、蛋白、隐血、比重、葡萄糖、酮体、尿胆原、硝酸盐、白细胞，有的试纸条还整合有胆红素和维生素C。 PH原理是酸碱指示法，通过两种酸碱指示剂如甲基红（pH4.66.2）和溴麝香草酚蓝（6.07.6）组合来反映尿液酸碱变化。 正常值：5.0-8.0临床意义：通过尿液pH值反映机体内酸碱平衡调节。由于内源性酸产生偏多，尿液pH普遍偏酸，为
4、5.06.0。一般情况下饭后会出现“碱潮”现象；酸性尿多见于肉食过多、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒以及使用排结石药物（如碳酸钙）；碱性尿多见于素食和进食柑桔类水果、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、肾小管酸中毒等。 蛋 白原理是试纸条内含有对pH敏感的染料四溴酚蓝，尿中蛋白质会改变染料所处环境的pH值，导致颜色发生改变。对尿中不同蛋白质的敏感性不同，对白蛋白最为敏感 。正常值：阴性。临床意义：蛋白尿出现往往肾小球滤过屏障受损和/或肾小管重吸收能力降低。 剧烈体育运动或怀孕时尿中可出现少量蛋白质。尿 糖 原理：试纸条内葡萄糖氧化酶作用于尿液中葡萄糖，形成葡萄糖醛酸和过氧化氢（H2O2），过氧化氢酶催化H
5、2O2释放自由氧O, O使色源呈现不同颜色。 试纸条法测定葡萄糖的浓度范围为400750mg/L(2.23.85mmol/L)。 正常值：阴性。临床意义 ：阳性见于生理性糖尿（饮食过度、应急状态和妊娠），糖尿病和肾性糖尿以及一些内分泌异常（如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等）。酮 体 原理：试纸块内亚硝酸铁氰化钠在碱性条件下与乙酰乙酸或丙酮（部分厂家的试纸块）发生反应，生成紫色产物。 正常值：阴性临床意义：阳性提示糖尿病酮酸中毒、长期饥饿、急性发热、低碳水化合物饮食、中毒、也可使尿酮体检测呈阳性。 假阳性：苯丙酮尿症、尿液中存在酞类染料、防腐剂（8羟喹啉）、左旋多巴的代谢物及卡托普利、一些双胍类降
6、糖药。隐 血 原理：血红蛋白、游离血红蛋白和游离肌红蛋白均含有亚铁血红素环，它具有过氧化氢酶活性，促使过氧化物分解，释放新生态O，O使无色 的邻甲联苯胺（或四甲替联苯胺）变成蓝色。 正常值：阴性。临床意义：阳性提示血尿、血红蛋白尿或肌红蛋白尿，应进一步显微镜镜检确认有无红细胞。大多数G-和G+细菌可释放过氧化物酶活性物质，出现假阳性，细菌浓度为104/ml即可影响红细胞测定；过氧化物酶浓度为2U/ml时干化学法即可呈阳性反应；尿液放置过久尿液中细菌繁殖,释放过氧化物,可致尿隐血假阳性,也会影响沉渣镜检；游离的血红蛋白,如肾病患者RBC在肾或泌尿道破坏使其变形裂解逸出血红蛋白,可导致 “假阳性”
7、；维生素C干扰:当维生素C浓度高于50mg/100ml时,能降低干化学法尿红细胞灵敏度, 因维生素C比试纸中含有的还原性色原体的还原能力还强,且在色原之先氧化,变成脱氢抗坏血酸,致假阴性.胆红素 原理：重氮化反应，试剂偶氮盐2，4二氯代苯重氮盐四唑硼酸和2，4二氯苯胺，只要尿中出现水溶性共轭形式的胆红素，就能通过这种重氮化反应显示 。正常值：阴性临床意义：直接胆红素升高，提示肝脏、胆道疾病。药物（如嘧啶）代谢产物在低pH时与检测物质本身反应的颜色相近，可导致假阳性： ；胆红素见光易分解，尿液不新鲜或见光时间过长，检测结果出现假阴性；尿中大量VitC或亚硝酸盐会降低试纸条法的敏感性。尿胆原 尿胆
8、原与试纸条内成分发生呈色反应 正常值： mg/24 h）和（或）尿液中蛋白质的组成成分发生改变。诊断(肾病综合征，糖尿病肾病等)治疗(疗效，选药)预后(慢性肾衰的预后)发病机理(蛋白尿在间质小管损伤中作用)蛋白尿的形成机理肾小球滤过屏障受损 毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜 肾小球脏层上皮细胞肾小管重吸收功能下降肾脏及尿路上皮细胞对蛋白质的分泌 肾脏的血流动力学变化 蛋白尿的分类按尿蛋白定量分类大量蛋白尿（3.5 g/24 h）：称为肾病综合征少量蛋白尿（1.0 g/24 h）中等量蛋白尿（1.03. 5 g/24 h），微量白蛋白尿（尿白蛋白在 20200 g/min）按照临床意义蛋白尿分类生
9、理性蛋白尿：功能性蛋白尿和体位性蛋白尿两大类 病理性蛋白尿：各种原发性或继发性肾脏疾病所致的蛋白尿，特点是蛋白尿呈持续性，肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿等，均属于病理性蛋白尿 按蛋白质组成成分分类选择性蛋白尿：以中分子（白蛋白、转铁蛋白）和小分子（1.5-5万）为主，大分子（如2-M等）很少。肾小球滤过膜的损害较轻，多见于微小病变、膜性肾病的早期，以及偶尔见于局灶性肾小球硬化或增生性肾炎的早期；通常对激素治疗反应较好，预后较佳非选择性蛋白尿：除中、小分子蛋白质以外，还有大分子蛋白质（分子量10万）；肾小球滤过膜的损害较重，多见于膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶硬化性肾炎，以及继发性肾
10、小球疾病；通常对糖皮质激素治疗反应较差按照蛋白尿发生机理蛋白尿分类肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿血流动力学性蛋白尿 功能性(发热、运动等) 体位性蛋白尿* 微量白蛋白尿肾小球性蛋白尿-滤过屏障损伤产生的蛋白尿 蛋白定量1.5 g/d；尿蛋白分子量较大，6-7万，a2-M（80万）C3（18万）白蛋白（6-7万）可占以上；肾小管性蛋白尿（也常称为小分子蛋白尿）-肾小管对正常滤过的蛋白回吸收障碍蛋白尿量一般不超过1.0 g /24 h，很少达到2.0g/24 ；绝大部分是小分子的蛋白质（分子量从1500到4万）溢出性蛋白尿-肾小球滤过膜及肾小管再吸收功能均正常的情
11、况下，由于血浆中的某些蛋白质成分异常增多致使经肾小球滤过的蛋白质量远远超过了肾小管的再吸收能力而产生的一类蛋白尿 溢出性蛋白尿主要是免疫球蛋白的轻链（B-J蛋白）、肌红蛋白（1.8万) 以及血红蛋白等，分子量通常与肾小管性蛋白相近分泌性蛋白尿-尿中蛋白质是由肾脏本身组织产生的一类蛋白尿 Tamm-Horsfall糖蛋白（-蛋白）是由肾小管袢升支厚壁段产生的一种糖蛋白，正常情况下分泌量可达mg/d，是管型基质组织性蛋白尿-肾脏或其它组织的结构成分从尿中丢失而引起的一类蛋白尿 正常情况下，尿液中即存有一些可溶性的组织分解代谢产物，如肾小球基膜、肾间质结构的胶原成分等，它们多为一些小分子量的蛋白质或肽类，含量极少 血流动力学异常引起的蛋白尿 机体在不同的生理状态下，肾脏血流动力学变化使血浆蛋白经肾小球滤过增加，超过肾小管的再吸收能力后发生的一类蛋白尿功能性蛋白尿-通常发生于运动后或发热过程中，也可见于高温作业、极度寒冷、精神紧张、交感神经高度兴奋等情况下，充血性心力衰竭、肾静脉栓塞患者发生的蛋白尿，有时也是功能性蛋白尿体位性蛋白尿-只存在于直立位、在卧位时消失的蛋白尿，也称为直立性蛋白尿微量白蛋白
