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1、北京协和医学院护理学院护 理 病 历 学习地点:建湖县人民医院 班 级: 08级 姓名:_ I、一、一般状况姓名:_汪光复_ 性别:_男_ 年龄:_63_ 职业:_不详_ 病案号:_1570300_民族:_ 汉_ 籍贯:_江苏_ 婚姻:_已婚_ 文化限度:_初中_宗教信奉:_无_ 主管医师:_张亚静_ 收集资料日期:_-10-5_入院日期:_-10-5_ 床号：_17_入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入入院医疗诊断: 肾病综合征 微小病变入院因素及重要治疗通过:（涉及本次入院后的重要治疗措施）患者于7月底受凉后浮现双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，就诊本地医院查尿常规PRO3+，WBC（+
2、）测BP130/80mmHg，诊断为肾病综合证，予以利尿、强的松等药物治疗，效果欠佳，于10月3日来我院门诊就诊，查尿常规PRO 3.0g/L,BLD25cell/ul，血RT：WBC12.7*10*9/L，为进一步诊治于10月5日收入我院 。住院期间予以补钙，降蛋白，降脂，激素，利尿，保肝等药物治疗，并行肾活检明确诊断，二、健康状况(一)目前身体状况1、目前身体状况主诉:患者入院第一天，步入病房,双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理 ，未诉其她不适。 2、饮食:1)饮食种类 (1)基本膳食:普食、软食、半流食_天、流食_天、禁食_天、_餐日 (2)治疗饮食:_每餐主食二两_(3)忌食:_ 无
3、食物禁忌_ (4)其他:_日饮水量约1000ml/天_2)食欲:正常、 增长亢进:_天周月、下降厌食:_ 天周月3)近期体重变化:无、增长下降:_Kg (因素_)4)咀嚼困难:无、有 (因素:_) 持续时间:_5)吞咽困难:无、固体、液体 因素:_) 持续时间:_ 6)其他:_ 3、休息睡眠: 休息后体力与否容易恢复:是、否 (因素:_) 睡眠:正常、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠 辅助睡眠:无、药物:_ 其他:_ 4、排泄:1)排便:次数:_1次/d_ 性状:_ 黄褐色成形软便_ 正常便秘腹泻 其他:_ 便失禁、造瘘口(类型:_、能否自理:_) 应用缓泻剂:无、口服:_ 灌肠:_ 栓
4、剂:_ 其他:_2)排尿:_4-6_次天 颜色:_ 深黄清亮_ 性状:_ 病后尿中泡沫增多_ 量:_ 1500-mL _ML日 尿失禁、尿潴留、夜尿:_ 1-2_次夜 排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:_天 膀胱造瘘 其他:_5、自理:1)所有2)障碍:进食、沐浴卫生、穿着修饰、入厕 6、活动:1)活动范畴: 下床活动、床旁活动、卧床:自行翻身协助翻身2)活动能力:正常、容易疲劳:描述_3)步态:稳、不稳 (因素:_)4)医疗疾病限制:医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏单截)5)辅助工具:无、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其他:_6)其他:_(二)既往健康状况: 1、平素健
5、康状况:良好、一般、较差 2、传染病史:否认肝炎结核传染病史 3、外伤史:否认 4、手术史:否认 5、过敏史:无有 过敏因素:药物临床体现: 食物其他: 6、其他疾病史:腰椎间盘突出近年，近两年用中药外敷治疗 7、饮食、休息、睡眠、排泄习惯、活动状况:饮食：每日三餐，每餐主食二两，无食物禁忌，食欲好,日饮水量约1000ml/天。睡眠：夜间睡眠时间可达89小时，醒后精神良好。排泄：大便规律日一次，黄褐色成形软便，排便不费力。小便：24小时尿量约1500mL，日间34次，夜间起夜12次，每次约300mL，尿色深黄清亮。8、嗜好:吸烟:无、偶尔、常常:_40_年 平均_20_支日戒烟:未、已、约:_
6、不详_年饮酒:无、偶有、常常约_30_年 平均_5_两日戒酒:未、已:约_不详_年药物依赖药瘾:无、有(药名:_ _年、_剂量日)其他:_ 9、月经及生育状况月经： 末次月经日期_ 经量:少、一般、多痛经:无、有经期:规则、不规则妊娠:_次 顺产:_胎 流产:_胎 早产:_胎 死产:_胎难产及病情:三、家族史 父:健在、患病、已故 描述:_ 母:健在、患病、已故 描述:_ 兄弟姐妹:患病、已故 描述:_健康_ 子女:健康 其他:无四、身体评估 日期:_ -10-5_ 时间:_5Pm_(一) 生命体征T:_ 36.5_ P:_ 78次/分_ R:_ 20 次/ 分_ BP: 100/65mmHg
7、 身高:_175_cm体重:_ 101_kg 出入量: (二)一般状况: 发育: 正常 不良 超常 营养: 良好 中档 不良 恶病质 面容: 无痛苦 急性病容 慢性病容 其他 表情: 自如 痛苦 忧虑 恐惊 淡漠 体位: 自主 半卧位 其他: 步态: 正常 不正常 神志: 清晰 模糊 谵妄 昏睡 昏迷 (三)皮肤: 色泽:正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹:无 有(类型及分布): 毛发分布: 正常 多毛 稀疏 脱落(部位) 温度与湿度:正常 冷 干 湿 弹性: 正常 减退 水肿: 无 有(部位及限度)双踝轻度可凹性水肿 肝掌: 无 有 蜘蛛痣 无 有(部位 数目): 其他:(四)淋巴结
8、:全身浅表淋巴结:无肿大、肿大(部位及特性)(五)头部: 1、头颅大小:正常、大、小 畸形、无、有(尖颅、方颅、变形颅) 其他异常:压痛、包块、凹陷(部位):无 其他: 2、眼 眼睑:正常、水肿、下垂、倒睫 结膜:正常、充血、水肿、出血 眼球:正常、凸出、凹陷、震颤、运动障碍(左 右 ) 巩膜:无黄染、有黄染 角膜:正常、异常(左 右 ) 瞳孔:等圆、等大、不等、左_MM、右_MM 对光反射: 正常、迟钝(左、右)、消失(左、右) 视力:正常:_ _ 远近视:_ 其他_ 异常:_ 视野:正常:_ _ 异常(描述):_ 3、耳 耳廓:正常、畸形 外耳道分泌物:无、有(左右 性质) 乳突压痛: 无
9、、有(左右 ) 听力粗测障碍:无、有(左右 ) 助听器:有、无 4、鼻 外形:正常、异常(描述):_ 其他异常:无、有(鼻翼扇动、鼻塞、分泌物) 鼻旁窦压痛:无、有(部位: ) 嗅觉:正常、削弱、其他异常_5、口 唇:红润、发绀、苍白、疱疹、皲裂 粘膜:正常、异常(苍白、溃疡、部位: ) 舌:正常、异常 (舌苔、伸舌震颤、向左、右偏斜) 牙龈:正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着 牙:齐、缺牙 义齿 扁桃体:正常、异常(描述):_ 咽:正常、异常(描述):_ 声音:正常、嘶哑(六)颈部 抵御感:无、有 颈静脉:正常、充盈、怒张 气管:正中、偏移(向左 向右) 甲状腺:正常、肿大_度、对称_侧为主 质软质硬 其他:(七)胸部：胸廓:正常、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、胸骨叩痛:无、有 乳房:正常对称:、 异常:左、右(包块、压痛、乳头扁平、乳头凹陷、乳头分泌物) 肺: 视诊:呼吸运动:正常、异常:左、右(增强、削弱) 触诊:语颤:正常、异常:左 右 叩诊:正常清音、异常清音、实音、过清音、鼓音(部位 ) 听诊:呼吸:规律、不规律 呼吸音:正常、异常(性质部位: ) 心: 视诊:心前区隆重起:无、有
