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1、腹腔内高压( ,)和腹腔间室综合征(,)是一种危重征象,其危害不仅仅限于腹腔,它可通过直接或间接的方式影响机体的多个器官和系统1,因而 具有重要的临床价值,近几年来成为关注的焦点。现对其概念及其造成的多系统损害及有关诊治综述如下。1和的概念1.1正常腹腔内压力( ,)主要是由腹腔内脏器的静水压产生,正常情况下平均为0(1=7.5),和大气压相近。等2对377例患者的进行测定,认为正常值为00.93(07),而择期手术后为0.671.60(512)。等3对77例住院患者的进行测定,认为正常值平均为0.87(6.5),波动范围在0.032.16(0.216.2),并与体重面积指数有关,且受既往腹部
2、手术的影响。可见对的正常值尚有争论。1.2概念1.33(10)即为。根据的高低可将分为4级4。达1.331.87(1014)为级,达2.003.20(1524)为级,达3.334.67(2535)为级,4.67(35)为级。级别不同所引起的病理生理改变也大不相同,其处理措施也有所差异。1.3概念是由于非生理性急剧升高到影响内脏血流及器官组织功能,并进一步引起一系列不利的病理生理改变所形成的一种临床综合表现1。主要临床表现有呼吸道阻力增加、肺顺应性下降甚至进行性缺氧,心输出量减少、周围循环阻力增加,少尿甚至无尿。1.4病因任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内压力。临床上常发生于创伤后
3、或腹部手术后,最常见的病因是严重腹部创伤和腹主动脉瘤破裂3。根据腹腔内压力升高的原因和方式又将分为原发性和继发性。前者由腹膜炎、肠梗阻、腹部和盆腔外伤所致,其中以腹腔内出血最为常见。继发性是腹部手术后在腹壁张力很明显的情况下强行关腹所引起。2和的病理生理变化2.1胃肠道胃肠道是对升高最敏感、受 影响最早的器官2。等5采用有创性的近红外分光镜对猪和模型进行连续性观察,发现当达1.33(10)时,小肠粘膜血流灌注即减少17%;达2.67(20)时血流灌注减少36%;达5.33(40)时血流灌注减少67%。此时肠系膜上动脉血流减少69%,胃组织血流减少45%。等6报道,当升高时除肾上腺外,其他腹腔内
4、及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。而且,升高除了降低动脉血流之外,还直接压迫肠系膜静脉,从而造成静脉高压及肠道水肿,内脏水肿进一步升高,因而导致恶性循环,以致胃肠血流灌注减少,组织缺血,肠粘膜屏障受损,发生细菌移位。2.2肺脏等7观察到创伤患者升高对肺功能可造成不良影响,并认为 导致的死亡源于肺功能衰竭。一般情况下,达2.134.00(1630)时肺实质即开始受压,而且随着的升高,氧分压下降和二氧化碳分压升高,胸腔内压力亦随着升高而成比例地升高。等8报道, 患者在腹腔减压后,氧分压与吸入氧浓度(2 2)急剧回升,其肺静脉顺应性和潮气量也随之提高,动脉血二氧化碳分压及血乳酸浓度均回落。急
5、剧升高造成的呼吸功能障碍主要表现为高通气阻力、低氧血症及高碳酸血症9,其直接原因是机械性压迫。通过膈肌直接将压力传导给胸腔或通过膈肌头侧的上抬传导给胸部,使胸腔内压升高,肺实质被压缩,肺容积减少,肺泡膨胀不全,肺毛细血管氧运输减少,肺内分流指数( )增加,通气血流比失常,二氧化碳呼出减少,肺泡死腔增加,呼吸道压力峰值及平均气道压明显增加,肺部感染机会升高。2.3心血管系统 对心血管的直接影响表现在回心血量及心输出量(,)的减少,当达1.33(10)时即可发生10。胸腔内压升高直接压迫心脏,使心脏顺应性下降,收缩力减弱,减少;增高直接压迫下腔静脉和门静脉,使下肢回心血量明显减少。这样,一方面使体
6、循环后负荷增加,另一方面静脉血栓形成的危险性增加,促使四肢水肿的形成11。等12发现,在3.33(25)时,明显减少,外周血管阻力指数明显增加,但体循环血压无明显改变,中心静脉压()和肺动脉楔压(,)则逐渐升高,已不能正常反映血管内容积状况。在这种情况下,应积极实施液体复苏,而不能根据和的升高及下降来给予快速利尿,否则只会加速患者的死亡。等2指出,右心室舒张末期容积指数是此时反映血管内容积状态的最佳指标。2.4肾脏等13报道,当升高到2.002.67(1520)时即出现少尿,达4.0(30)时即出现无尿。此时给予液体复苏,恢复正常,但肾血流灌注及肾小球滤过率均不能恢复正常。只有进行腹腔减压术和
7、肾包膜切除术才有效1。影响肾功能的机理可能有输尿管直接受压13、肾实质受压14、肾静脉受压15等多种原因。由于时肾动脉血流明显减少,而肾静脉压及肾血管阻力明显增加,导致肾皮质、肾小球血流减少,肾小球、肾小管功能障碍,肾小球滤过率下降,最终导致肾功能衰竭,出现少尿甚至无尿。2.5中枢神经系统等16研究发现,在腹部放置水囊导致显著升高后,患者的和胸腔内压力快速升高,颅内压( ,)明显升高达0.40.53(34),此时肺顺应性下降而平均动脉压升高,这样可以保证在升高情况下的脑灌流压(,)维持稳定,从而对颅脑外伤患者起到保护作用。17报道,和的变化与心肺功能变化无关,而与胸腔内压力升高及升高导致的脑静
8、脉血流出障碍有关,此外还与腰静脉丛血流降低致脑脊液压力升高和脑血流增加有关。2.6肝脏等18认为,时由于下降,肝动脉血流减少,导致肝脏机械性受压以及肝静脉穿过膈肌处的解剖性狭窄,从而使肝静脉和门静脉血流量降低。等5采用近红外分光镜法测定血流,发现情况下肝动脉、门静脉和肝静脉血流量均下降,而肝血管和门脉血管的阻力却显著增加。等19报道,肝脏血流减少导致肝线粒体功能障碍,能量物质产生减少,乳酸清除率下降,因而血清乳酸浓度可作为反映病情及液体复苏疗效的有效指标。2.7腹壁腹壁血流因升高而降低9,多是由于减少及的直接压迫所致。等20报道,腹腔内脏水肿、腹腔填塞及腹壁水肿使腹壁肌肉及筋膜血流受阻,顺应性
9、下降,进而发生伤口裂开、疝形成、坏死性筋膜炎等并发症。因而等21建议,不应在高度张力的条件下行一期关腹术。曾经妊娠、病理性肥胖、肝硬变腹水等引起腹壁顺应性慢性增加的因素,因其具有代偿作用,在一定程度上可以较好地耐受 。3诊断 的诊断主要依靠病史和体征,大多数患者都有严重腹部创伤史或择期手术史,体征随病情发展而有区别。等8报道,的早期体征是呼吸道阻力增加伴少尿,后期体征是腹胀、少尿或无尿、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征。腹腔压力测定是重要的辅助诊断方法,间接膀胱测压法简单、实用、准确。根据腹内压的高低可将 分为4级,详见前文1.2节4。4治疗当腹内压位于级时一般无需处理。对于级患
10、者则需根据临床具体情况而定,若少尿、无尿、缺氧、气道压升高时,可进行严密监护。级一般需要进行手术减压。级则需立即行腹腔减压术。对治疗的唯一方法是腹腔减压术。很多文献7,9报道,腹内压超过3.33(25)时就应进行腹腔减压。为预防在减压过程中出现血流动力学的失代偿,术前应作好充分准备,补充液体、吸氧、纠正凝血障碍、加强保暖及监护。由于灌注后可使大量无氧代谢产物进入血液循环,可预防性地应用少量碳酸氢钠及甘露醇。在减压过程中,使用血管收缩剂可防止血压突然下降。患者经腹腔减压术后,由于腹膜后血肿、内脏水肿、严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血,腹腔很难在无张力的情况下关闭或无法关腹。等7报道了多种暂时关
11、腹的方法,包括筋膜开放法,用网片()、补片、自体皮片移植或“”袋(一种3升的泌尿系统冲洗袋)缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上暂时关腹。其中最简单有效且经济实惠的是“”袋。等21报道,确切关腹通常是在腹内压降到正常水平,血流动力学稳定后,如尿量增多、水肿开始消退、凝血障碍纠正、止血彻底后,一般在术后34天内关腹。腹腔减压术疗效确切。等22报道,不予处理是致死性的,即使进行减压术死亡率仍达28%39%。等23报道,腹腔减压术的死亡率与确诊到手术的时间成反比,3小时组均存活,而间隔25小时组死亡率达67%。因此,对早期诊断、早期施行腹腔减压术对提高患者生存率有重要意义。5结语随着医疗技术的发展, 在外科越来越多见,相应的脏器病理生理变化与升高引起的心输出量下降和肺顺应性下降有着直接的关系,如对其病理生理特点、诊断和治疗方法未能熟练掌握,则可能会使上述各系统功能障碍加剧,出现甚至死亡。
