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1、第十二单元 分娩期并发症第一节 子宫破裂一、定义子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。二、分类根据程度分完全破裂和不完全破裂；根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为： (一)自然破裂 发生在子宫手术后的切口瘢痕，承受不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。 (二)创伤性破裂 难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。 三、临床表现 子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆
2、子宫破裂和子宫破裂两个阶段。(一)先兆子宫破裂 当胎儿先露部下降受阻时，强烈阵缩使子宫下段变薄，出现病理缩复环。此时，下段压痛明显，产妇自诉下腹疼痛难忍、烦躁不安、呼叫，脉搏呼吸加快。血尿形成。胎心改变或听不清，若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。【助理1999-1-070】1产程中，产妇子宫出现病理性缩复环提示（1999）A.子宫发育畸形 B.子宫不协调收缩 C.先兆子宫破裂D.子宫破裂 E.软产道异常答案：C【助理2002-2-120】6初孕妇30岁，妊娠40周，规律性宫缩4小时入院。因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注，加强宫缩。2小时后下腹疼痛难忍，孕妇烦躁不安，呼吸
3、急促，心率110次分，胎心率100次分，子宫下段有明显压痛，导尿见血尿。本例最可能的诊断是（2002）A.先兆子宫破裂 B.子宫破裂 C.强直性宫缩D.羊水栓塞 E.胎盘早期剥离答案：B【执业2005-4-039】4重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是(2003,2005)A合并妊娠高血压综合征B剧烈腹痛C跨耻征阳性D子宫呈板状硬E出现病理缩复环答案：B(2003,2005) 【执业1999-4-111】226岁初产妇，妊娠40周，临产后10小时出现烦躁不安，自述下腹痛难忍。检查腹部见病理缩复环，下腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿，此病例应诊断为A先兆子宫破裂B子宫破裂C重型胎盘早剥D羊水
4、栓塞E妊娠合并急性泌尿系感染答案：A(2728题共用备选答案)(2001)A.子宫破裂B.先兆子宫破裂C.胎盘早剥D.忽略性肩先露E.脐带脱垂【执业2001-4-088】27.经产妇，临产16 h，破膜18 h。宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2 cm，胎头双顶径9.6 cm，导尿见肉眼血尿。最可能的诊断是 答案：B(2001)【执业2001-4-089】28.初产妇，临产5小时，全腹痛1小时，阴道少量出血。检查血压850 mmHg，脉搏120次分。腹部检查：子宫板状硬，胎位不清，胎心听不到。最可能的诊断是答案：C(2001)妇产科学，第6版，231 119页 (
5、二)子宫破裂 1完全性子宫破裂 破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。 子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。若不立即剖宫产，胎儿可经破裂日进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。 2不完全性子宫破裂 指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处
6、有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。四、诊断诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。五、处理发现先兆子宫破裂：需立即抑制子宫收缩，肌注度冷丁lOOmg，尽快剖宫产。子宫破裂胎儿未娩出，即使死胎也应迅速剖腹取出，视裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女综合考虑，若子宫裂口感染不严重，可作裂口修补缝合，否则可行子宫全切除或次全切除。子宫破裂多伴严重出血及感染，术前应输血、输液，积极抗休克治疗，术中、术后应用大剂量广谱抗生素控制感染。(
7、4547题共用题干)24岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩9小时入院。查：髂棘间径24 cm，骶耻外径19 cm，坐骨棘间径10 cm，坐骨结节间径75 cm。枕左前位，胎心140次分。肛查宫口开大4 cm，S=0。2小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩1分钟一次，持续40秒，宫缩时胎心116次分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5 cm，先露为胎头。【执业】45此时产程受阻的原因主要是A骨盆入口狭窄B骨盆出口狭窄C中骨盆狭窄D扁平骨盆E漏斗骨盆答案：B【执业】46此时最可能的诊断是A胎儿窘迫B不协调性子宫收缩过强C不协调性子宫收缩乏力D先兆子宫破裂E.重型胎盘早剥答案：D【执业】47应采取的措施是
8、A即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产术B停止静滴缩宫素，继续观察产程C立即肌注哌替啶或地西泮D等待宫口开全行产钳术E立即行剖宫产术答案：E参考答案见妇产科学第6版，231页(1011题共用题干)(2004)初产妇，孕37周，8小时前突然出现阴道流液，如小便样，6小时前开始出现规律宫缩，因胎手脱出于阴道口1小时就诊。查体：产妇烦躁不安，腹痛拒按，脉搏110次分，呼吸28次/分，胎心160次分，导尿时见血尿【执业2004-4-135】10诊断首先考虑A胎膜早破 B子宫破裂 C先兆子宫破裂D前置胎盘 E胎盘早剥答案：C(2004)【执业2004-4-136】11最适宜的处理是A口服地西泮 B消毒后还
9、纳肢体 C全麻下行内倒转术D立即行剖宫产 E等待宫口开全后行牵引术答案：D(2004)(1113题共用题干) （2005）24岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩9小时入院。查：髂棘间径24 cm，骶耻外径19 cm，坐骨棘间径10 cm，坐骨结节间径75 cm。枕左前位，胎心140次分。叫腹肛查宫口开大4 cm，S=0。2小时后产妇呼痛难忍，检查宫缩1分钟一次，持续40秒，宫缩时胎心116次分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5 cm，先露为胎头。【助理2005-2-145】11此时产程受阻的原因主要是A骨盆入口狭窄B骨盆出口狭窄C中骨盆狭窄D扁平骨盆E漏斗骨盆答案：B【助理2005-2-146
10、】12此时最可能的诊断是A胎儿窘迫B不协调性子宫收缩过强C不协调性子宫收缩乏力D先兆子宫破裂E重型胎盘早剥答案：D【助理2005-2-147】13应采取的措施是A即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产术B停止静滴缩宫素，继续观察产程C立即肌注哌替啶或地西泮D等待宫口开全行产钳术E立即行剖宫产术答案：E六、预防(一)健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。(二)加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。(三)有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。(四)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法。避免滥用。第二节 产后出血一、定义胎儿娩出后2
11、4小时阴道流血量超过500m称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。【助理2002-2-051】5产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过（2002）A.400 ml B.500 ml C.600 mlD.700 ml E.800 ml 答案：B【执业2001-4-026】12.产后出血是指阴道流血量在胎儿娩出后24小时内超过(2001)A.300 mlB.400 mlC.500 mlD.600 mlE.700 ml答案：C(2001) 答案参见第六版妇产科学本科教材第224页。
12、二、病因及分类 分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍4类。 (一)宫缩乏力 宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、分娩过程过多使用镇静剂、产程过长、产妇衰竭，子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤等，均可使宫缩乏力。【助理2004-2-057】8引起产后出血最常见的原因是（2004）A子宫收缩乏力B.软产道裂伤C.胎盘滞留D凝血功能障碍E.急产答案：A(二)软产道裂伤 宫缩过强，产程进展过快，胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。宫颈发生轻微裂伤不可避免，出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。(三)胎盘
13、因素 胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留，也是产后出血常见原因。 (四)凝血功能障碍 妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起DIC，引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。三、四种类型的诊断依据(一)宫缩乏力 出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇可出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。【助理2000-2-138】4初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产4000 g女婴，胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为（2000）A.胎膜残留 B.软产道损伤 C.胎盘残留 D.子宫收缩乏力 E.凝血功能障碍 答案：D【执业2003-1-453】16双胎妊娠。第一胎儿自然经阴道娩出后8分钟，第二胎儿娩出，10分钟后娩出胎盘，随即出现阴道多量流血；数分钟内流血达500 ml，本例最可能的诊断是(2003)A胎盘残留B副胎盘残留C宫缩乏力D宫颈裂伤E凝血功能障碍答案：C(2003) 妇产科学，第6版，224页【执业2004-
