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1、连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后康复镇痛的临床观察南兴东北京大学第三医院麻醉科，北京100083摘要目的:观察连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后康复镇痛的效果。方法:选择ASA 级行单侧全膝关节置换患者30例,随机分为2组:股神经阻滞组(FA,n=15) 和持续静脉镇痛组（IA，n=15）。所有患者均实施气管插管全身麻醉。FA组患者术后通过留置导管间断注射0. 5 % 盐酸利多卡因镇痛，IA组患者术后静脉持续输注曲马多镇痛，两组患者均维持镇痛3天。记录静息、主动和持续被动功能训练时的VAS疼痛评分,开始下床活动时间，镇静程度，肌力分级和并发症发生率。结果:FA 组患者在术后6 h、24 h、
2、48 h及72h的静息、主动和持续被动功能训练时的VAS疼痛评分均明显低于IA 组患者（P 0. 05或P 0. 01）；两组患者下床活动时间无显著性差异（252）h vs（274）h, P 0. 05；两组患者镇静程度总体较满意；两组患者的术后24h72h肌力评分平均大于3级；与IA 组比较，FA组患者并发症发生率明显减少，差异具有显著统计学意义（4 vs 12,P0.009）。结论: 连续股神经阻滞镇痛效果良好,对下肢肌力影响轻微，并发症发生率低，是TKA术后较为理想的康复镇痛方法。关键词全膝置换；术后镇痛；股神经阻滞Clinical Observation of Continuous F
3、emoral Nerve Blockade for Postoperative Rehabilitation Pain After Total Knee Arthroplasty SurgeryNAN Xing-dong, JIA Dong-lin, ZHANG Li-ping, etal. Department of Anesthesiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100083, China.Abstract Objective To observe the effect of continuous femoral nerv
4、e on postoperative rehabilitation pain after total knee arthroplasty(TKA) surgery. Methods Thirty patients , ASA III , undergoing unilateral TKA surgery , were randomly divided into two groups : group FA and group IA. All patients received general anesthesia with tracheal intubation. After operation
5、 patients were given nerve-bolcked analgesia with 0.5 % Hydrochloric acid Lidocaine injected through a catheter in Group FA (15ml, 26 h/prn) and continuous intravenous analgesia with tramadol in group IA. All patients were maintained analgesia for 3 days. VAS Pain scores during rest, initiative exer
6、cise and continuous passive movement (CPM), time of first walk, Rameasay sedation scores, muscle st rength grades and complications were recorded. Results The VAS pain scores during rest, initiative exercise and CPM at all timepoints except postoperative 1h in group FA were obvious lower than those
7、in group IA. There werent significant difference about the time of first walk between two groups(274）h vs（252）h . In general ,it was satisfactory about sedation degree in two groups. Average muscle strength grades during postoperative 2472h in two groups were over grade 3. Compared with group IA, a
8、significantly lower incidence of side effects was noted in group FA（4 vs 12,P0.009）. Conclusion After TKA surgery, the continuous femoral nerve block can provide better pain relief, slight impact on musclestrength of lower limb and fewer side effects. Therefore, it should be considered the technique
9、 of choice.Key words Total knee arthroplasty；Postoperative analgesia；Femoral nerve block随着人工全膝关节置换(total knee arthroplasty, TKA)病例的增加，技术不断成熟,现已成为疗效十分确切的手术方式。TKA术后应早期进行主动和被动功能训练,以最大限度地改善假体关节的功能1。但TKA术后60 %的患者伴有重度疼痛,会明显降低康复训练的效果，为满足临床需要，我们对行单侧TKA术的患者术后实施连续股神经阻滞镇痛，取得良好效果，报道如下。资料与方法1. 一般资料选择ASA III 级行单侧
10、 TKA 术患者30例,年龄4971岁，体重5587Kg,随机分为2 组: FA 组,连续股神经阻滞；IA 组,持续静脉镇痛；每组15 例。2. 方法 2.1 麻醉方法 两组患者均采取静吸复合全身麻醉。静脉快速全麻诱导气管插管，麻醉维持以吸入异氟烷和N2O为主，间断追加芬太尼和万可松。2.2 股神经阻滞方法 患者于全麻诱导前在神经刺激器（StimuplexHNS 11, B.Braun Melsungen AG, Germany）引导下于患侧行股神经阻滞。患者平卧，双腿略分开，于腹股沟韧带下2 cm、股动脉外侧1 cm处皮下浸润麻醉, 选用55 mm针长连续神经丛阻滞套件，穿刺针与皮肤成30角
11、,向头侧进针,刺激电流为1 mA，观察到股直肌明显收缩或伴有膝盖跳动时，刺激电流降为0.3 mA，调整针尖位置，股直肌仍有明显收缩，退出针芯同时向头侧置管1012 cm ，固定导管。2.3 术后镇痛 患者术毕送麻醉恢复室前, FA 组通过导管注入0. 5 % 盐酸利多卡因15 ml, IA 组静脉给予负荷量曲马多(德国格兰泰公司）50100 mg和恩丹西酮4 mg。回病房后FA 组患者根据需要间断注入同等量和浓度的盐酸利多卡因，时间间隔不短于2h。IA 组持续输注曲马多镇痛,配方为曲马多1200 mg + 恩丹西酮16 mg + 生理盐水至150 ml , 2ml/小时。两组患者均持续镇痛3天
12、,同时加服扶他林片25 mg，1天3次。3观察指标3.1 镇痛效果 观察两组患者术后1 小时、6小时、24 小时、48 小时、72 小时静息状态VAS 疼痛评分(RVAS)，术后24小时、48 小时、72 小时主被动功能训练时VAS 疼痛评分(IVAS)，以及术后第3天上午持续被动功能训练(continuous passive movement, CPM)时VAS 疼痛评分(PVAS)。3.2 肌力 记录各时间点病人患肢股四头肌肌力:0 为完全瘫痪,1 为可收缩,2 为不能抗重力,3 为抗重力不抗阻力,4 为可抗弱阻力,5 为正常。3.3 镇静程度 采用Rameasay 镇静评分:1为不安静、
13、烦躁,2 为安静合作,3 为嗜睡能听从指令,4 为睡眠状态、可唤醒,5 为不易唤醒,6 为深睡状态不可唤醒。1 分为镇静不足,24分为镇静满意,56 分为镇静过度。3.4 副作用 记录患者开始下床活动时间，观察术后是否出现恶心、呕吐、尿潴留及加用其他镇痛药等情况。4. 统计学处理VAS 疼痛评分、肌力分级和下床活动时间等计量资料采用均数标准差( xS) 表示, 组间比较采用独立样本 t 检验; 镇静满意度和并发症发生率等计数资料采用2检验; P 0. 05 认为差异有统计学意义。结果两组患者年龄、体重、手术时间、术中芬太尼用量和术后开始下床活动时间等无统计学差异均。镇痛效果:FA 组患者在术后
14、6 h、24 h、48 h及72h的RVAS评分、功能训练时的IVAS评分和PVAS评分均明显低于IA 组, P 0. 05或P 0. 01，见表1。镇静程度:两组患者镇静总体均较满意, IA组镇静过度病例数多于FA组，差异无统计学意义，见表2。肌力分级: 两组患者的肌力差异无统计学意义，术后24 h72 h肌力均大于3级，不影响主动功能训练的效果，见表3。并发症发生率: 总体上，FA组并发症发生率明显少于IA 组，具有显著性统计学差异（4 vs 12,P0.009），见表4。讨论膝关节置换术后需及时进行康复训练治疗,患肢的股四头肌收缩练习及CPM训练常伴有剧烈的疼痛和股四头肌痉挛，从而限制患
15、肢活动的力度和角度，影响假体关节的康复治疗效果。缓解疼痛的方法很多，如口服阿片类止疼药、持续静脉镇痛、神经阻滞 2-4 、连续硬膜外镇痛5 等。良好的神经阻滞，不仅能提供和硬膜外镇痛同样的效果，而且并发症更低，减少吗啡的使用量4。尤其是近年来神经刺激器的使用大幅提高了神经阻滞的成功率，使得术后常规神经阻滞镇痛成为可能。常用神经阻滞有腰丛神经和股神经阻滞, 但腰大肌间隙距离椎管近，有出现双侧阻滞危险6。本研究在神经刺激器引导下，沿股血管神经鞘向上置管1012 cm，单次足量注入低浓度的局麻药，理论上药物向头端可弥散至腰大肌间隙7，可同时阻断股神经、股外测皮神经和闭孔神经。由于闭孔神经位于股神经内
16、下侧发出，其阻滞成功率相对高于股外侧皮神经。股神经或联合闭孔神经的阻滞对膝关节的前面和内侧疼痛产生麻痹作用，能显著缓解TKA术后患肢的静息痛和运动痛。而且导管易固定，阻滞范围相对局限，避免硬膜外和腰丛阻滞范围过广引起的低血压和运动受限。膝关节置换老年患者居多，术中需使用止血带，围术期易出现下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等危险8。为预防该并发症，患者在术中和术后需皮下注射速碧凝等抗凝血药物，增加了硬膜外操作和留置导管出血的风险，限制了术后硬膜外镇痛的临床使用。静脉镇痛具有操作简便、不影响肌力、适用范围广等优点，但药物对患者全身产生作用,副作用较多。本研究结果表明：采用股神经阻滞患者的术后镇痛效果明显优于静脉镇痛患者，而患肢的肌力未出现明显下降。虽然两
