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1、v1.0 可编辑可修改防人因失误工具的应用在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。1班前会交接班完成后，接班值值长应按照程序运行值班管理的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。班前会的具体要求见运行值班管理。2工前会每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会
2、并记录。工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细。工前会的一般步骤：-审视人员知识和经验；-介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预案；工前会的一般要求：-召开时间尽可能接近执行任务的时间；-选择不受其他不必要事情干扰的地方；-使用合适的检查清单方便工前会的召开；-所有参加者都有充分的机会提问；-检查工作程序是否适用于本项工作；-所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求；-向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式；-对关键步骤进行讨论分析；-分析潜在的风险，识别可能
3、出现的失误；-预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施；-回顾厂内外相关的经验反馈；工前会常见失效症状：-作业相关人员没有到齐；-会前未完成必要的准备；-会议环境容易让人分心；-缺少提问、讨论和互动；-不讨论安全风险和措施；-不讨论人因陷阱和措施；-不讨论相关的经验反馈；-讨论内容笼统而不具体；-工前会后更换作业成员；3使用和遵守程序按程序运行文件执行管理规定的要求执行。同时需做到以下要求：1) 确保正确理解程序的目的和含义；2) 使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作；3) 严格按规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求；4) 执行操
4、作前明确预期的响应，操作后确认是否得到预期的响应；5) 阅读并关注程序中的“注意问题”、 “经验反馈”、“应具备的条件”及“备注”信息；4自检任何操作，尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。1) Stop停顿： 开始操作前先停下来，集中注意力到当前工作中，审视将要执行的操作内容；2) Think 思考： 将要进行什么操作； 当前环境、状态、条件是否适合进行该操作； 查找并确认操作对象的机组号、设备KKS码是否正确； 预期的响应和指示； 出现与预期不一致的响应时怎么办；3) Act 执行： 眼睛注视操作对象； 用手或鼠标指向设备； 按唱票制的要求，大声
5、读出/复述：设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作，提高注意力； 按程序执行操作；4) Review审查： 确认实际响应是否和预期的相一致； 如果不一致，按照事先确定的方案采取行动或将设备置于安全状态，并报告上级；5监护对改变设备状态的操作，实习授权和初级授权人员应在具有中级授权的人员监护下执行，对于重要操作及有较大风险操作的情况下需要在监护下执行，且工作过程中监护人和操作人一般应分工明确、固定，不能在工作过程中随便调换角色。如确实需要调换角色，应该在工作交接清楚后再调换。监护的一般要求：1) 两人在同一时间、同一地点执行同一工作任务，其中一人操作，另一人同步确认；2) 监护人持有操作单等运
6、行文件，并逐步记录；3) 监护人和执行人确认正确的设备、部件，在此过程中，需执行唱票制，大声读出/复述：设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作，提高注意力；4) 监护人和执行人就将要进行的操作取得一致；5) 执行人在正确的设备部件上按程序执行操作；6) 监护人对执行人操作的对象、操作的内容进行同步检查，发现不一致时，立即阻止执行人继续操作；如果一致，则告知执行人“操作正确”；6三段式交流1) 三段式交流过程包括如下步骤： 发送信息：发送者提供清晰、简明的信息，要求复述； 重复信息：接收者用自己的语言向发送者重复信息，要求确认； 确认信息：发送者确认接收者正确理解了信息（通常回答“正确”） 必
7、要时，发送者或接受者可提1到2个问题以确认信息准确无误。2) 至少下列情况，必须使用三段式交流： 下达设备操作指令； 执行唱票监护操作； 通报系统设备参数； 接受电网调度指令； 火险急救电话报警；3) 使用三段式交流过程中的注意事项： 在口头交流中，遇到字母、数字以及其他容易混淆的发音时，重复或使用约定的发音； 对设备编码、系统编码、数字等重要信息，重复或加强语气； 口头信息传递应该清楚、简洁、易懂，各值人员所用方法和术语应该一致，并且利用有关反馈来验证所传信息的准确性； 在沟通交流过程中“问一两个问题澄清疑点”有利于降低由于信息沟通导致的人因失误，面对面沟通可以引起对方充分注意； 不良的沟通
8、习惯：信息沟通交流时，其中一个人还在忙于手中的工作、或没有问一两个简单问题以确认信息的正确性、或没有使用三段式交流，将有可能导致信息传递失误或失误概率的增大。7质疑的态度在工作中，坚持质疑的态度，及时发现问题并加以解决。1) 质疑的一般步骤： 审核来源：确保采用的信息来自合格、可靠的渠道； 自我验证：确保信息与内在经验、知识和期望相符； 独立核实：用独立、合格的信息渠道支持和确认信息；2) 一般要求： 从不同的角度挑战前提和假设； 采取行动前考虑可能的意外； 本着建设和关心的态度质疑； 无论对象均保持质疑的勇气； 被质疑者保持开放接收质疑； 疑问未澄清时停下来并求助； 识别“看起来不正常”的情
9、况，并查找造成这种情况的原因； 不确定时暂停； 在采取行动或进行决策前做好预想； 审慎、积极地质疑他人的观念和假设； 说出你的问题或疑虑及其理由，以关心、帮助的态度提出挑战性问题； 决策时制定一名“唱反调者”进行辩论； 不做任何假定；8不确定时暂停工作过程中，遇到不确定或有疑问时、出现工作任务假设条件以外的情况时、对他人感到有疑惑时、出现非预期的结果或不熟悉的情形时、预期中的现象没有发生时、他人提出疑惑或担忧时，需要： 停止操作； 将工作对象置于安全状态； 报告上级； 在继续工作前先解决问题；需要避免以下行为： 主观认为不会出现不利的情况，过于自信； 不考虑那些不经常遇到的问题； 不接受经验丰富的人员的帮助； 忽视资历浅的人员提出的问题； 因担心难堪而不请求帮助；9严谨的工作作风 工作前先理解工作程序； 按程序办事，并逐条记录； 对意外情况保持警惕； 必要时请求帮助； 追求纪律性、时间性，条理性； 谨慎小心的工作，不贪图省事，不走捷径； 虚心听取他人的意见； 工作中戒骄戒躁、对待任何工作均需认真细致地执行；6
