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1、表1生产经营单位基本情况表单位名称单位电话地址 市 县 乡(镇) 村(社区) 特种作业人员总数特种作业类别及人员数量法人代表董事长 囗总经理 囗厂长 囗其他 囗姓名上年度安全生产教育培训专项经费实际投入(万元)联系电话单位类型高危行业危险物品 生产单位囗 经营单位囗 储存单位囗烟花爆竹 生产单位囗 经营单位囗 储存单位囗非煤矿山囗金属冶炼单位囗 石油天然气囗一般行业建材囗 机械囗 轻工囗 纺织囗 烟草囗 商贸囗行业生产经营单位 其他工矿商贸生产经营单位囗类别姓名联系电话注：非煤矿山、金属冶炼单位和危险物品烟花爆竹、石油天然气的生产、经营、储存单位和从业人员超过一百人的一般行业生产经营单位必填安
2、全生产管理机构主要负责人专职安全生产管理人员（ ）人兼职安全生产管理人员（ ）人注：从业人员在一百人以下的一般行业生产经营单位必填注册安全工程师( )人注：危险物品的生产、储存单位以及非煤矿山、金属冶炼单位必填备注：1.在对应单位类型方框内打“”；2.安全生产专（兼）职安全生产管理人员、注册安全工程师人员在表格中填写不下,可自行附页续写。表2-1主要负责人安全生产教育和培训记录表主要负责人姓名： 性别： 学历： 身份证号： 填报人员：序号培训单位教育和培训内容课程起止时间发证单位及证书编号有效期起止时间健康状况填报时间备注：1.此表的填报人员为安全生产管理机构负责人（没有安全生产管理机构的，填
3、报人员为专（兼）职安全生产管理人员）。2.高危行业主要负责人的考核合格证发证单位为省安全监管局或省辖市、省直管县（市）安全监管局。3.一般行业主要负责人的培训合格证书发证单位为具备安全培训条件的生产经营单位或者是河南省安全生产网上公布的安全培训机构。4.填写不下的内容可自行续页。表2-2 序号：主要负责人安全生产教育和培训档案姓 名性别职 务照片身份证号职 称毕业院校所学专业学 历健康状况安全培训证书编号有效期起止参加安全培训情况学习时间编号培训课程名称课时数成绩授课教师诚信承诺及本人签字 本人严格按照国家有关安全生产法律、规章接受安全培训、教育并如实记录，自愿承担弄虚作假及不诚信守法的法律责
4、任。 主要负责人签名： 承诺时间：备注：1.此表的填报人员为安全生产管理机构负责人（没有安全生产管理机构的，填报人员为专（兼）职安全生产管理人员）。2.本表的序号应与表2-1第一列的“序号”对应。表3-1安全生产管理人员安全生产教育和培训记录表填报人员：序号姓 名培训单位教育和培训内容课程起止时间发证单位及证书编号有效期起止时间健康状况填报时间表3-2 序号：安全生产管理人员安全生产教育和培训档案姓 名性别职 务照片身份证号职 称毕业院校所学专业学 历健康状况安全培训证书编号有效期起止参加安全培训情况学习时间编号培训课程名称课时数成绩授课教师诚信承诺及本人签字 本人严格按照国家有关安全生产法律
5、、规章接受安全培训、教育并如实记录，自愿承担弄虚作假及不诚信守法的法律责任。 安全生产管理人员签名： 承诺时间：备注：1.此表的填报人员为安全生产管理机构负责人（没有安全生产管理机构的，填报人员为专（兼）职安全生产管理人员）。2.本表的序号应与表3-1第一列的“序号”对应。表4-1特种作业人员安全生产教育和培训记录表序号姓 名身份证号岗位培训单位教育和培训内容课程起止时间发证机关及证书编号有效期起止时间复审时间健康状况填报时间表4-2 序号：特种作业人员安全教育和培训档案姓 名性别工 种照片身份证号工作内容毕业院校学历所学专业培训机构开班时间取证名称发证机关证件编号 证件有效期发证日期复审日期
6、及考核结果参加安全 培训情况编号培训内容课时数成绩授课教师备注：本表的序号应与表4-1第一列的“序号”对应。表5采用新工艺、新技术、新材料、新设备时有关人员安全培训记录表填表部门： 填表人员： 填表时间：培训时间培训单位培训主题培训课时承办部门授 课 人培训人数考核方式培训内容序号学员姓名性别出生年月文化程度入职时间岗位考核成绩表6新上岗人员、调整工作岗位人员、离岗重新上岗人员岗前安全培训记录表填表部门： 填表人员： 填表时间：培训时间培训单位培训主题培训课时承办部门授 课 人培训人数考核方式培训内容序号学员姓名性别出生年月文化程度入职时间岗位考核成绩表7厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三
7、级安全教育档案填表部门： 填表人员： 填表时间：姓名性别出生年月入职时间文化程度见习部门及岗位健康状况厂（矿）级安全教育培训起止时间培训学时培训单位授课人授课人单位及职务 培训内容： 综合考试成绩 是否合格车间（工段、区、队）级安全教育培训起止时间培训学时培训地点授课人授课人单位及职务 培训内容： 考试成绩是否合格班组级安全教育培训起止时间培训学时培训地点授课人授课人单位及职务 培训内容： 考试成绩是否合格表8其他从业人员（含被派遣劳动者、实习学生、班组长、农民工等）安全培训记录表填表部门： 填表人员： 填表时间：培训时间培训单位培训主题培训课时承办部门授课人培训人数考核方式培训内容序号学员姓名性别出生年月文化程度入职时间岗位考核成绩表9
