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1、广州市特种设备制造、安装、维修、改造单位验广证市登特种设备制造.安记、改造、维修单位（盖章）单位名称:验人证登记簿广州市质量技术监督局制二00年 月 日附件：1、 企业概况 12、 基本情况登记表 2 3、安全质量管理责任承诺书 4、主要管理人员及质量保证体系人员名单5、安装、维修、改造、检验持证人员名单 6、工商营业执照（复印件） 7、组织机构代码证喪印件） 话: &制造许可证（复印件）9、安装、维修、改造许可证（复印件） 10、制造单位产品合格证样本（原件）：二OO 年 月 日11、印鉴登记表 11备注：1、验证时须向业务窗口工作人员提供工商营业执照副本原件和复印件，制造、安装、维修、改造
2、许可证原件和复印件，安装、维修、改造、检验持证人员证件原件，原件经核对无 误后退还，复印件上应加盖公章，作为存档资料保存。2、电梯制造单位须提供随机技术文件一套。3、人员、单位印鉴等验证资料如有变动，请及时通知广州市质量技术监督局。（附件1）企业概况1（附件2）基本情况登记表登记类别电梯口制造口起重机械口安装口锅炉口压力管道口压力容器口维修口改造口单位地址单位代码法定代表人联系人联系电话传真号码邮政编码单位总面积职工总数管理人员总数技术人员总数质量检验 人员总数生产工人总数安装人员总数上一年度 制造/安装数量外地单位 驻穗通讯地址驻穗联系人联系电话传真号码邮政编码备注2（附件3）安全质量管理责
3、任承诺书为了加强对特种设备安装（维修、改造）工程的管理，保证施工质量，作为持有特种 设备安装、维修、改造许可证的单位负责人，保证履行如下责任，特签此责任承诺书。一、组织贯彻执行特种设备安全监察条例和有关规章；督促落实质量保证手册 的有关制度，确保质量保证体系管理到每一台设备、每一项工程，各责任人员履行职责。二、按照广州市特种设备安装管理有关规定和办事程序，设备施工前办理告知手续， 并保证所告知内容准确、真实。未办理告知手续决不自行进场施工；施工过程自觉接受监 督检查。三、保证现场施工作业人员均为本单位职工；不指派无有效特种设备作业人员证 及持相应项目的人员从事特种作业（如安装、维修等）；不接受
4、无许可证的单位或个人挂 靠承接特种设备安装（维修、改造）工程，或以转让、租赁、转包的方式出卖安装（维修、 改造）许可证。四、不安装不符合安全质量的特种设备。以上条款如有违反，按特种设备安全监察条例进行处罚，并追究本单位责任人的 责任。单位（盖章）： 法定代表人（签名）：日期：3（附件4）主要管理人员及质量保证体系人员名单姓名职务职称所在科室备注J注：如不够填写，可另附表（同上）4（附件5）安装、维修、改造、检验持证人员名单（电梯、起重机械填写）姓名岗位证号发证机关有效期（附件6）工商营业执照（复印件）（附件7）（附件8）（附件9）（附件10）（附件11）贴 页6组织机构代码证（复印件）贴 页7
5、制造许可证（复印件）贴 页8安装、维修、改造许可证（复印件）贴 页9制造单位产品合格证样本（原件）贴 页10印鉴登记表合 同 专 用 早施工告知监督人监督人移动电话在此，我申明：本验证登记表填写的内容真实，“施工告知监督人”经我本人任命，负责我单位特种设备安装改造维修许可证的使用监督工作。我单位在 广州市行政管辖区内办理特种设备安装、改造、维修工程告知时，告知表上的单 位公章和工程合同上的合同专用章为以上备案的印鉴，告知表经我本人签署有效。法定代表人（签名）：（印鉴）：日期：注：“单位行政公章”须和特种设备制造、安装、维修、改造许可证名称一致11窗口受理 意见业务主管 意见主管处长 意见处长意见是否发 登记卡是否口有效期：年 月日至年 月日验证登记号
