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1、 2014年全县新农合运行情况的报告XX县20144年度新农合运行情况的报告告2014年是我县开展新农农合工作第7个年头，在市县县党委政府、卫生行政部门的的正确领导下，我县新农合工工作围绕基金安全、参合群众众受益这一目标，以强化定点点医疗机构监管为手段，以控控制医疗费用的不合理上涨、扩大群众受益面为重点，经经县新农合管理委员会成员单单位共同努力，制度运行健康康、平稳，基金安全、高效；各定点医疗机构管理不断规规范，参合群众受益水平有较较大提高，彰显了新农合制度度公平、公正的原则和互助共共济的社会保障职能，社会效效益明显。一、基本情况(一一)农民参合情况。20133年全县应参合农民？人，实实际参合
2、农民？人，参合率？%；2014年全县应参合合农民？人，实际参合农民？人，参合率？。（二）基金金筹集情况。根据国家的相关关要求，2013年新农合人人均筹资标准为？元，其中：农民自筹60元/人，中、省、县级财政补助280元元/人，我县当年实际筹集基基金总额30168.37万万元（含2012年县财政多多拨122.71万元），全全年利息收入632.03万万元，加上2012年结余44652.41万元（其中：家庭账户结余210.555万元，风险基金2541.92万元），基金总量共计计35452.81万元。22014年新农合人均筹资标标准为390元，其中：农民民自筹70元/人，中、省、县级财政补助320元/
3、人人，我县当年应筹集资金？万万元。目前农民个人参合资金金、万元全部到位；中省县财财政补足资金到位？万元（其其中：中央财政补助资金到位位、4万元，省财政补助资金金到位5230万元，县财政政补助资金到位？万元），补补助资金到位率75.90%。（三）基金支出情况。22013年新农合补偿总人次次？万（其中：住院补偿？万万人次，门诊补偿？万人次，正常分娩补偿？万人次，特特殊门诊补偿？万人次，健康康体检补偿？万人次，其他补补偿？万人次）受益率3111.2%。全县新农合基金支支出？万元（其中：住院统统筹基金支出？万元，门诊统统筹基金支出？万元，正常分分娩补助？万元，特殊门诊补补助？万元，健康体检？万元元，其
4、他补助？万元），当年年基金使用率？%，当年结余余率？%，累计结余率？%。住院次均费用？元，实际补补偿比？%，政策范围内补偿偿比？%。2014年1-88月，新农合补偿总人次1883.14万（其中：住院补补偿8.28万人次，门诊补补偿171.62万人次，正正常分娩补偿0.24万人次次，特殊门诊补偿0.96万万人次，其他补偿2.04万万人次），受益率205.668%。全县新农合基金支出出23084.87万元（其其中：住院统筹基金支197708.64万元，普通门诊诊基金支出2731.45万万元，正常分娩支出112.56万元，特殊门诊支出3392.22万元，其他支出出140万元），当年基金使使用率66.
5、47%。住院次次均费用3701元。实际补补偿比64.3%，政策范围围内补偿比76.18%。二二、主要工作措施1.强化宣宣传，知晓政策。进一步加强强了新农合政策、医疗相关知知识的宣传，各级政府、相关关部门采取印发明白纸、墙板板报、电视广播等形式，进行行广泛深入持久地宣传，让广广大农民群众知晓政策，积极极参合。为让新农合经办人员员、参合农民熟悉了解新农合合新政策，2014年初，县县卫生局、县农合办及时召集集全县新农合定点医疗机构负负责人、分管领导、农合办负负责人召开了新农合补偿方案案及相关政策培训会。之后县县农合办又组织3个培训组分分赴各个乡镇，对村卫生室人人员进行补偿方案及相关政策策培训，参训人
6、员达10000余人次。发放新农合宣传资资料8万多份，新农合政策知知晓率明显提高。2.预付基基金，缓解垫资。为让参合患患者及时得到新农合补偿费用用，缓解定点医疗机构资金垫垫付压力，根据上级的指导意意见和相关规定，年初分别向向乡镇及县级定点医疗机构分分别预拨了5100万元补补偿费用周转金，实现了县内内定点医疗机构补偿费用即时时结报，缓解了群众报账难、报账时限长的问题。3.强强化管理，堵塞漏洞。为防止止村卫生室药品加成，损害参参合群众利益，在督促乡镇（中心）卫生院、村卫生室严严格执行基本药物制度的基础础上，出台和制定了药物配送送制度，进一步规范了各村卫卫生室药品采购程序，严禁村村卫生室自行购药，村卫
7、生室室无论是采购西药还是中药，都只能由乡镇（中心）卫生生院统一采购配送，对村卫生生室自行购药产生的医疗费用用，新农合不予报销。为切实实加强监管堵塞乡村医生提供供虚假门诊处方报销新农合普普通门诊补偿的问题，实行了了门诊处方及门诊发票上留存存患者电话号码制度，用于县县、乡农合办稽核人员随机核核实。村卫生室诊疗服务行为为日常监管按照省卫生厅、省省财政厅的相关要求，由乡镇镇卫生院负责，并对辖区村卫卫生室诊疗服务行为、药品质质量和药款监督审核，即村卫卫生室不合理诊疗实行前置性性审核，以实际采购药品金额额为上限，以实际门诊金额按按规定比例报账。乡镇（中心心）卫生院还实行了定期召开开村卫生室工作会，定期下村
8、村检查督促新农合工作，强化化乡村一体化管理等制度。44.多措并举，强化监管。一一是健全组织结构，建立规章章制度。县级成立了县新农合合管理委员会、县新农合监督督委员会、县新农合管理办公公室等新农合管理、经办机构构；乡镇、村也成立了相应的的新农合实施小组及新农合经经办机构。县政府制发了岳岳池县新型农村合作医疗管理理办法（试行），县人社局局、县卫生局制发了岳池县县医疗保险责任医师管理暂行行办法，县农合办制发了岳池县新型农村合作医疗工工作规范、岳池县新型农农村合作医疗管理考核实施细细则、关于进一步加强新新农合相关管理工作的通知等规范性文件，强化了对各各级定点医疗机构医疗服务行行为、资金使用及内部管理等
9、等方面的监管。促进了各级定定点医疗机构的医疗行为规范范化、报帐凭据规范化、审批批手续规范化、财务管理规范范化建设。二是强化日常管理理。建立对定点医疗机构的服服务、收费、补偿和医疗服务务质量考评机制，对定点医疗疗机构按照准入条件进行协议议管理，形成了“够格则定，降格则停，违规则改、不改改则出”的动态管理机制。定定期整理分析定点医疗机构的的医药总费用、次均医药费用用、实际补偿比、基金流向等等基本情况，并以此作为医院院整改、补偿金核减依据，加加强对各定点医疗机构的警示示和管理。2013年核减县县内定点医疗机构超次均住院院费用、过度诊疗服务、分解解住院等费用近600万元。2014年1-8月份，核核减县
10、内定点医疗机构超次均均费用、不合理检查、不合理理收费、不合理治疗等补偿费费用共计930.24万元。三是强化县外住院病人及意意外伤害病人的调查审核。为为避免个别参合农民提供虚假假报账凭证和存在第三方责任任人的意外伤害病人套取新农农合基金，导致新农合基金流流失，县乡新农合经办机构对对参合农民县外住院医疗费用用总额达到2万元以上的意外外伤害患者，采取了电话随访访、入户调查等方式进行核查查，县农合办与县外一些医疗疗机构也建立起了参合患者住住院信息查询沟通平台。20013年，县农合办查实在县县外住院治疗的外伤患者因存存在第三方责任人或其他不符符合新农合政策报销的有155人次，避免新农合住院统筹筹补偿基金
11、流失30余万元。2014年1-8月份，县县农合办组织专人共计调查核核实210名意外伤害病人，排除不属于新农合住院补偿偿资金达70余万元。5、支支付改革，控制费用。20113年对实行基本药物制度的的乡、村级定点医疗机构一般般诊疗费及取消药品加成的县县级公立医疗机构门诊诊查费费实行总额控制，据实结算，对20种重大疾病实行单病病种限额付费。2014年，我县对顺产、剖宫产实行定定额付费，对20种重大疾病病实行单病种限额付费，对精精神类疾病实行床日付费。通通过支付方式改革，医疗费用用不合理增长在一定程度上得得到遏制，充分发挥了新农合合基金的社会效益和保障水平平。6、完善信息，方便群众众。由于每年新农合资
12、金筹集集主要由乡镇人民政府负责，筹集时间短暂而集中，基层层工作人员工作繁重，加上个个别工作人员对采集参合人员员个人信息的重要性认识不足足，参合信息录入工作做得不不够细致、到位，致使新农合合信息管理系统中存在身份证证号不全、信息输入错误或漏漏录等现象。参合信息不准确确，给参合患者就诊、就治医医院及新农合经办机构工作都都带来了很大不便，为彻底改改变这一现状，保障新农合信信息系统的准确性，20144年我县各乡镇卫生院将本乡乡镇上年参合农民个人信息打打印出来，分发到各村，利用用1个多月时间由村干部逐户户核实补录和更正。经过对参参合信息的进一步完善，既方方便了患者就诊及报账，也提提高了各级医疗机构工作效
13、率率。三、主要困难（一）对统统筹地外住院就诊的病人监管管难度大。由于我县是劳务输输出大县，每年有大量参合农农民到县外从事建筑、电力工工程等工作，意外伤害的概率率大，由于属统筹地外意外伤伤害住院，且收治医院诊断病病史记录和叙述不明确详实，并有帮助病人隐瞒和推卸第第三方责任的可能，我们不能能在第一时间掌握住院动态，导致监管难度大。（二）次次均住院费用较高，控费难度度增大。尽管采取了县内次均均住院费用上限控制和补偿费费用控制的双控措施，但全县县总的次均住院费用仍然较高高，其主要原因是县外不能控控制；县内的参合农民不理性性就诊、就近就医，他们认为为住院补偿比例高，门诊费用用补偿低，所以存有过度检查查、
14、小病大治意愿，能在基层层医疗机构治疗的也要到高一一级医疗机构住院治疗；另有有部分医疗机构，主要是民营营医疗机构和乡镇（中心）卫卫生院住院指针把握不严，有有诱导参合农民小病大治住院院进行补偿的现象。四、下步步工作安排1.完成新农合民民生工程及其他目标任务，进进一步调研，保证科学决策。配合相关部门完成新农合民民生工程及其他目标任务的检检查验收工作。积极配合县人人大、县政协搞好新农合调研研工作，为科学制定20155年新农合实施方案做准备。2.完善定点医疗机构监管管措施。实行县级定点医疗机机构（含民营医疗机构）监督督联系人制度，便于工作对接接，强化、落实监管职责。建建立医政、执法、纠风等多部部门协调配
15、合、齐抓共管的机机制，控制医疗费用不合理增增长，提高医疗机构自我约束束意识。建立“黑名单”制，将开大处方、滥用药、乱检检查的医疗机构列入黑名单，进行重点监控。3.做好新新农合大病医疗保险筹备工作作。为有效减轻重大疾病患者者经济负担，提高重大疾病医医疗保障水平，切实解决因病病致贫、因病返贫问题，积极极配合市合管中心做好近几年年来我县重大疾病补偿占比的的测算工作，做好大病医疗保保险实施方案、保险公司的招招标等筹备工作。4.全力做做好2015年新农合筹资工工作。早谋划、早安排、早部部署，把2015年新农合筹筹资工作纳入议事日程；衔接接乡镇、村做好筹资宣传动员员准备工作，并完善信息系统统参合数据核对与管理。
